病历分享

患者，男，66岁，因“咽痛伴吞咽困难半天”于2020年12月3日18:10分到医院急诊就诊。无发热，体检：咽稍充血，扁桃体无肿大，会厌充血水肿明显。初步诊断：急性会厌炎。处理：NS100ml+青霉素320万Uivgttbid，NS250ml+甲泼尼龙针80mgivgttqd，NS100ml+奥美拉唑针40mgivgttqd。
患方陈述材料摘录：患者于2020年12月3日17点40分到医院就诊，急诊科眼科医生诊断为急性会厌炎，18:17分开始做皮试后给予甲泼尼龙针80mgivgttst，青霉素320万Uivgttbid，奥美拉唑针40mgivgttst。在输液过程中患者气急逐渐加重，19:14分，患者打电话给家属，表示呼吸困难，要求家属到医院。患者家属随即赶到医院输液室，去急诊找医生，医生到输液室查看，让护士予以地塞米松针10mgivst，医生说会好起来。这时患者说话已经非常困难。患者家属感到不放心，所以要求医生安排住院。
患者因“咽痛伴气促5个小时余”于2020年12月3日20:12分急诊拟“急性会厌炎”收住医院耳鼻咽喉科。入院查体:神清，急性痛苦貌，T36.6℃，P106次/分，R22次/分，BP197/117mmHg，心肺检查未见明显异常，三凹征较明显，腹平软，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，神经系统检查阴性。专科检查:间接喉镜检查见会厌充血水肿明显，双侧梨状窝可见少量积液，余窥不清。入院诊断:急性喉梗阻3度、急性会厌炎。
入院后给予抗感染、激素、吸氧、护胃、氧雾、对症等处理，密切观察病情变化。
2020年12月3日病程记录：20:40患者呼吸较困难，有喘鸣音，锁骨上窝、胸骨上窝凹陷，面色可，心率112次/分，血压198/112mmHg，血氧饱和度96%，行环甲膜穿刺，予文丘里面罩吸氧，备气管切开包。
20:52患者呼吸困难明显加重，面色口唇苍白，心率108次/分，呼吸26次/分，血压196/114,再次给予行环甲膜穿刺，并准备行急诊气管切开术，立即请内科、麻醉科会诊，20:54患者呼吸心跳停止，予心肺复苏，内科医师到后嘱给予每3分钟肾上腺素lmg静推。20:57给予边行气管切开术，边行心肺复苏。21:10患者心跳恢复，154次/分，瞳孔约0.7cm,对光反射消失，持续呼吸皮囊加压给氧，21:40患者恢复自主呼吸，瞳孔约0.2cm,对光反射迟钝。22:05分患者转入ICU。转入时情况：昏迷，气管切开口敷料少许渗血，气切口接呼吸机，使用、机械通气，双瞳孔0.2cm，对光反射迟钝，颈软，两肺呼吸音清粗，闻及少许湿罗音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，四肢刺痛无反应，双侧巴氏征未引出。GCSE1+VT+M1=2T。转入诊断：急性会厌炎（急性喉梗阻3度）；呼吸心跳骤停；缺氧缺血性脑病。入ICU后予以特级护理，告病危，予亚低温治疗，继续予机械通气；予镇痛镇静使用，予抗感染、护胃、抗脑水肿，营养支持等对症治疗。12月10日复查CT：弥漫脑肿胀。2020年12月11日患者转上级医院进一步治疗。
患者因“意识障碍8天”于2020年12月11日拟“缺血缺氧性脑病”入住浙江省某康复医院，入院诊断：1.缺血缺氧性血性脑病、心跳骤停、心肺复苏术后、昏迷；2.急性会厌炎；3.呼吸衰竭、气管造口状态；3.肺部感染、肺气肿4.电解质代谢紊乱、高钾血症；5.下肢肌间静脉血栓形成；6.痛风；7.营养风险。入院后康复科护理常规，呼吸机辅助呼吸，特级护理，昏迷，气垫床应用及高危压疮防范护理预防压疮；完善相关检查；抗癫痫、护胃、镇痛、镇静，降低脑耗氧，脱水降颅压，营养神经，维持水电解质平衡等对症支持治疗。
患者2020年12月11日起至今一直在浙江省某康复医院行康复治疗。
2021年6月11日浙江省某康复医院病程记录：目前情况：患者昏迷，气管切开,吸氧。痰多，无发热。肌张力高。留置鼻饲，自主排尿，便秘。查体:血氧饱和度99%,GCS评分2+T+3,被动位置，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。留置鼻胃管。气管切开，套管在位通畅。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，压痛反跳痛无法配合。四肢无水肿。四肢肌张力增高。5月29日血常规(五分类):白细胞(WBC)，15.20*10^9/L,血红蛋白(HGB)，101.00g/L,中性粒细胞百分比(Gran%)，88.04%；电解质四项:氯(CL),92.41mmo1/1,钠(NA)，129.48mmo1/1。
目前诊断:1.缺氧缺血性脑病，心跳骤停，心肺复苏术后，昏迷。2.呼吸衰竭，气管造口状态。3.肺部感染。4.肺气肿，肺大泡。5.下肢肌间静脉血栓形成。6.痛风。7.营养风险，低蛋白血症，贫血。8.低钠血症。



争议要点
（一）患方认为：1.院方存在用药不当，导致病情加重。2.医院医务人员对患者采用的治疗方式不当，19:14分，患者呼吸困难加重明显，但是医务人员还未重视，未及时建立人工气道，也未予以气管切开术，直到当晚21：00时左右，患者呼吸心跳停止才边抢救边行气管切开，存在延误治疗，导致患者昏迷不醒的严重损害后果。3.首诊医生对病情复杂、危重的患者未按规定请示上级医生或及时安排院内院外会诊。医方在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律规定、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规等要求的业务上必要的注意义务，存在严重过错，是导致患者损害后果的主要原因。
（二）医方认为：该患者诊断急性会厌炎明确，疾病处理原则是保持呼吸道通畅，应用抗生素及糖皮质激素。门诊输液时患者出现气促，即给予吸氧及激素治疗。因症状未缓解，即收治入院给予对症治疗。第一次环甲膜穿刺，因患者当时血氧饱和度可，喉梗阻三度，可暂不行气管切开。第二次环甲膜穿刺是因为跟家属谈气管切开术知情同意书时突发病情变化，来不及行气管切开，为争取气管切开赢得时间。该患者病情进展迅速，经处理未能好转，发病急、凶险，考虑与患者年龄较大、可能与当天患者饮酒、个体差异等因素有关。医院对患者的诊治过程中，基本符合基本的治疗原则，其中也存在医师对疾病发展的预见不足的缺陷。