大脑及脑血管病常识手册

我们的大脑

      人脑重为1200~1500g，为体重的2%，据估算心脏输出量的15%供应大脑，成人脑耗氧量占全身供氧量的20%，婴儿脑耗氧量更可达全身供氧量的50%，脑耗糖量占全身供糖量的25%。每分钟流经人脑的血流量达800ml，或接近50ml/100g/min。

      脑的活动需要大量的血液供应，其能量的来源是由葡萄糖氧化代谢产生ATP提供的。正常情况下，意识清醒的人每分钟每100克脑组织约消耗160微摩尔氧和30微摩尔葡萄糖。与肌肉和其他组织不同的是，脑储存的葡萄糖、糖原或其它高能磷酸盐（ATP、磷酸肌酸）不多，所以要靠大量、调节良好的血流才能满足脑对能量的即刻需要。

大脑的血液供应

      脑通过四根主要的动脉主干接受血液供应：左、右颈内动脉和椎动脉。

      颈内动脉分出眼动脉、前脉络膜动脉、大脑前和大脑中动脉。大脑前动脉供应的皮层区包括下肢的运动和感觉皮质，补充的运动皮质和位于旁中央小叶的排尿中枢，同时还有一些穿透动脉。大脑中动脉为大脑半球外侧面的大部分提供血流，包括主要的运动和感觉皮质区，视放射、听觉皮质和优势半球的语言区，大脑中动脉还发出豆纹动脉。

      椎动脉起自锁骨下动脉，经第6颈椎横突孔上行至环椎，通过枕大孔并穿过硬脑膜进入颅内，两侧椎动脉在延髓桥脑交界处形成基底动脉，到桥脑和中脑交界处分成左、右大脑后动脉，为颞叶下方和枕叶提供血供。由椎动脉分出小脑后下动脉为小脑半球后下部分供血，基底动脉分支有内听动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉，对小脑上半部分供血。

      两侧大脑前动脉经过前交通动脉和每侧大脑中动脉以及大脑后动脉通过后交通动脉在脑底形成Willis环，使脑的主要动脉相互连通，形成充分的侧枝循环。

什么是脑血管病

      脑血管病，是指供应脑部血液的血管的病理性变化（血流突然中断如血栓或栓塞，脑血管的破裂，血管壁的损伤或通透性的改变，血液粘稠度增高等）所致的一种神经系统疾病，主要表现为发生猝然的局灶性神经功能缺失（如偏瘫、失语、视觉缺损及意识障碍等）。

卒中的危害性

      我国卒中的发病率男性约为89.6/10万-314/10万，女性约为76.7/10万-212.2/10万，卒中的死亡率约为急性心梗的4-6倍。统计表明，缺血性卒中的直接医疗费用1999年为每例6801元，2000年升至10489元。2000年缺血性卒中的疾病经济负担为126-196亿元。

脑血管病的危险因素

      多种危险因素的存在增加了脑血管病发生的易感性，其中高血压、心脏病、心房纤颤、糖尿病、吸烟和高脂血症尤为重要，而引起高凝状态的全身性疾病以及服用避孕药物、酗酒等也与脑血管病的发生相关。

什么是高血压

      高血压的定义是指体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。

血压水平的定义和分类（WHO/ISH）

类  别                                收缩压（mmHg）            舒张压（mmHg）

理想血压                                〈120                                〈80

正常血压                                〈130                                〈85

正常高值                                130-139                            85-89

1级高血压                              140-159                            90-99

  亚组：临界高血压                140-149                              90-94

2级高血压                              160-179                          100-109

3级高血压                                ≥180                                ≥110

单纯收缩期高血压                    ≥140                              〈90

  亚组：临界收缩期高血压    140-149                            〈90

什么是高脂血症

      由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质高于正常成为高脂血症，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症，或两者兼有（混合型高脂血症）。

      目前认为中国人血清总胆固醇的合适范围为〈5.20mmol/L，5.23-5.69mmol/L为边缘升高，〉5.72mmol/L位升高。甘油三酯的合适范围为〈1.70mmol/L，〉1.70mmol/L为升高。

什么是糖尿病

      糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可导致神经、心脏、肾等多系统的损害。

脑血管病的分类

      所有脑血管病中约80%为缺血性脑卒中（脑血栓或脑栓塞），其余20%几乎同等地分为出血入脑组织（实质性脑出血）或入周围的蛛网膜下腔（蛛网膜下腔出血）。

什么是短暂性脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）

      TIA是指伴有局部症状的短暂的脑血液循环障碍，表现为短暂的、可逆性的言语、运动或感觉障碍，症状和体征在24h内消失为其特征。大多数TIA发作持续2~15min，而那些持续时间较长的TIA发作常常提示栓子的存在。TIA的临床分析中还应区分单一的短暂发作与反复发作两种类型，后者往往是出现血管阻塞的警告信号，约20%初次发生TIA的患者在一个月内出现梗塞，约50%在一年内发生脑梗塞。

脑血管病的症状表现

      脑血管病发生时，受累血管所供血的脑组织结构出现损害，这些脑区相应的功能亦出现缺损，可能导致运动、感觉、言语、行为和意识等的变化。症状表现随损害部位及程度的不同而有所不同。脑卒中最常见的几种症状如下：

      ①突然发生的颜面、肢体的麻木或无力（特别是发生于一侧时）；

      ②突然发生的意识障碍、言语表述或言语理解困难；

      ③突然发生的单眼或双眼视力变化；

      ④突然发生的行走困难、眩晕、平衡或共济障碍；

      ⑤突然发生的无明确原因的剧烈头痛。

      所有卒中的症状大多表现为急性发病，而且发病时可以同时表现出多种症状。

脑血管病的影像学检查

      对临床上怀疑有脑卒中的病人，CT是应用最广泛的的初始检查手段。

      缺血性脑血管病，无论是急性期、亚急性期还是慢性期，CT对大多数的病例均能提供有益的诊断帮助。脑梗塞发生后数小时，由于细胞性脑水肿造成的早期细胞变化等，颅脑CT可有以下几种与急性缺血性脑血管病早期病理生理相吻合的表现：灰-白质的区分消失、脑沟消失、高密度动脉征、岛叶密度值降低，豆状核密度值减低或内囊界限的消失。

      脑梗塞的MRI表现随脑实质从缺血到坏死的过程而表现不同，与受累细胞对缺血的敏感性、缺血的程度和缺血的时程等相关。自旋回波序列以及弥散成像（DWI）、灌流成像等技术在缺血性脑血管病的诊断上均有着较大的价值。

      急性脑出血在非增强CT上表现为均一的密度增高影，界线清晰但占位效应明显，最初时周边水肿不明显。出血发生的第3~4天，可以观察到CT上在血肿周边水肿所致的低密度变化。MRI上的表现随出血后的时间不同而有所不同。

缺血性脑血管病的治疗选择

      卒中作为临床上的急症，需要一批有经验的神经科、心脏科和放射影像科以及老年病学医师等组成的团队，建立卒中单元，使患者尽早地得到准确诊断，并完成对患者的心电图、血压、血氧饱和度和其他必要的化验检查等，采取及时有效的治疗措施，以及对基本生命体征的特殊护理，早期及康复期语言、肢体功能的训练，常能减少卒中的死亡率和病残率。

什么是溶栓治疗

      缺血性卒中病人早期多数会显示出血管的阻塞，恢复血管的再通可以挽救半暗带区的组织，溶栓治疗是临床上常见的手段之一。所谓溶栓治疗，系指采用作用于纤维蛋白溶酶原的药物，使之转化为具有活性的纤维蛋白溶酶，从而使血凝块中的纤维蛋白崩解（snipsup），血栓形成所阻塞的血管的血流得以再通。溶栓治疗的一个关键因素就是溶栓治疗的时机，即“时间窗”，缺血性脑血管病的症状和体征发生的3小时内予以溶栓治疗，效果最为理想和肯定。

阿司匹林在缺血性脑血管病防治中的作用

      动脉表面由于血小板-纤维蛋白形成的栓子在许多TIA和梗塞的发病中有着重要的作用。在非心源性TIA患者梗塞预防的各种治疗方案中，抗血小板药物有着最佳的治疗效果和较小的治疗危险性。

      多项研究表明，TIA或微小卒中（指缺血发生一周后无或仅有极轻的神经损害症状）的患者应用阿司匹林能显著减少随后发生的TIA、梗塞和死亡率。小剂量（50~100mg）似乎与大剂量(1000~1500mg)具有一样的预防作用。北美最常用的剂量是325mg/d。第17届全美高血压学会科学年会上有关的报道观察到临睡前服用小剂量阿司匹林，能平均降低收缩压7mmHg左右，舒张压降低4.8mmHg，而其它时间服用阿司匹林则无降压效果。

蛛网膜下腔出血的处置

      需保证患者绝对卧床，输液以维持有效循环血量，软化大便，使升高的血压下降，并维持收缩压在150mmHg或之下，头痛明显时可服用去痛药物（也有降压效果），预防静脉血栓的形成。可予以抗痫药物防止可能由于抽搐造成的再出血。蛛网膜下腔出血常伴发血管痉挛，钙通道阻滞剂被广泛的应用以减少血管痉挛导致的脑梗塞的发生率，尼莫地平60mg口服，1/4h，是目前常用的方法。

      蛛网膜下腔出血最常见的原因是动脉瘤的破裂所致，动静脉畸形也不少见，显微外科的发展提高了手术的成功率，神经介入学的发展使血管腔内治疗动脉瘤愈加普遍，特别是那些手术难以涉及部位的动脉瘤如位于海绵窦的动脉瘤，同时为那些难以耐受手术的患者提供了治疗的可能。蛛网膜下腔出血后反复腰穿释放及置换血性脑脊液不再是临床上的常规治疗手段。蛛网膜下腔出血患者出现严重脑积水并意识障碍较重时，脑室引流常能取得较好的效果。

ABCDE防线

      第十四届国际心脏病学大会提出的“ABCDE防线”对于心脏病的二级预防具有重大意义，同样适用于脑血管病的二级预防。

      A-Aspirin、ACEI(阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂)

      B-β-Blocker、BloodPressureControl(β-受体阻滞剂、控制血压)

      C-CholesterolLowing、CigaretteQuitting（降低胆固醇、戒烟）

      D-DiabetesControl、Diet（控制糖尿病、调整饮食）

      E-Exercise、Education（运动、教育）

脑血管病的康复治疗

      脑血管病由于神经系统结构受损，会出现神经功能的缺失如偏瘫、语言障碍、认知和情感障碍、疼痛等，影响患者的日常生活及工作，加重家庭和社会的负担。脑血管病的治疗不仅仅是使死亡率下降，还应减少病残率，使患者最大程度的恢复功能，因此尽早开始康复性治疗是非常必要的。

      康复治疗包括物理治疗、作业疗法、言语训练等多种的治疗机制、方法和手段，目的均在于运用生物力学、运动学习、神经科学、认知心理学等领域的知识，为卒中患者制定再学习方案，促进大脑的重组（reorganization）和适应能力，使患者的功能得以最大的恢复。

许多卒中病人还有赖于心理或精神医师的帮助，以消除卒中后常见的抑郁、焦虑等症状，缓解卒中导致的患者的精神和情感等问题。