Weil截骨治疗跖骨过长伴骑跨趾畸形

       跖骨过长，目前临床上并没有明确的定义。有学者认为，在第一跖骨头的顶端画一横线，如果第二跖骨的髁部超过这一横线，就证明第二跖骨过长。我们在临床上遇到2例跖骨过长伴骑跨趾畸形患者，采用Weil截骨术治疗，取得较好的疗效，特报告如下。

1.病例介绍

       例1  患者女性，58岁，左足踇外翻并骑跨趾畸形8年，临床症状主要为足底疼痛。入院后查体见左足踇外翻并第二趾骑跨畸形，局部足底皮肤变硬，可见一大小约1cm×2cm胼胝体，压痛明显。X片检查提示第一跖趾关节外翻畸形，通过测量可发现第二跖骨以及第三跖骨过长。患者入院后行左足第二、三跖骨短缩术以及踇外翻、骑跨趾畸形矫形术，术中先截取第一跖骨内侧骨赘，紧缩第一跖趾关节内侧关节囊，然后通过松解第一跖趾外侧关节囊以及踇收肌矫正踇外翻畸形。再于第二、三趾蹼间取长约4cm切口，暴露第二、三跖骨，采用跖骨干截骨术对第二跖骨进行短缩，截骨约5mm，用T型钢板螺钉固定。第三跖骨采用Weil截骨，将之短缩3mm后用12mm螺钉固定。术后3天患者可下地部分负重行走。术后3周拆线，术口I期愈合。8周后全足负重行走。随访13个月，患者足部畸形明显改善，截骨端已愈合，行走时无明显疼痛。见图1。

2.讨论

       正常情况下，在正位片反映的各跖骨头的位置，可形成一条抛物曲线，称为Maestro弧线。我们在例1患者足正位片上划一条线（M1）平行于第二跖骨纵轴，再分别于2-4跖骨头顶点划一垂直于M1的线，则两条垂线间的距离即可认为各跖骨长度的差距，如图1d所示。一般认为第二跖骨长度最长，第一和三跖骨应<3mm，第四跖骨应<6mm，而第五跖骨应<12mm。因此临床上可通过画Maestro弧线来判断是否存在跖骨过长，在术前进行精确测量，以便做好矫形计划。

       人体在跖骨上的负重点共6个，即第1跖骨下方的2个籽骨及2-5跖骨头。全足放平与地面接触时，各跖骨头处于同一水平，均匀承担体重。如果某一跖骨过长或跖倾过大，即有可能导致应力集中而引起跖痛症。如本文2个案例，都由于第二跖骨过长，将应力集中于第二跖骨头，进而引起疼痛，加之足底皮肤由于长期受压以及摩擦，引起局部扁平角质增生，形成胼胝体，见图1b。对于症状轻微的患者，通常可首选保守治疗。据研究统计，跖骨过长引起跖痛症的患者大多数通过保守治疗可获得良好的疗效。

       若病情加重，并且合并有严重骑跨趾畸形患者，此时需采取手术治疗。目前治疗跖骨过长术式多样，效果不一，最常用的主要为weil截骨术以及跖骨干截骨术。1985年，Weil首先报道了采用Weil截骨术治疗中心性跖痛症，并且取得了良好的治疗效果，其原理为通过对跖骨头、颈部位进行斜行截骨，以实现跖骨短缩，如图3所示，恢复跖骨正常的负重抛物线，缓解疼痛。其最适用于跖骨过长或跖倾过大导致的中央跖痛症患者，同时适用于跖趾关节背侧半脱位或脱位等。Trnka等报道采用Weil截骨术治疗60例伴有跖趾关节脱位的跖痛症患者，平均随访30个月，其中42例获得显著的疗效，8例较前有所改善。认为Weil截骨术是一种能够矫正跖趾关节脱位的良好术式，同时能够减轻跖板疼痛。而跖骨干截骨术同样可用于治疗跖骨过长，我科曾采用此术式治疗多例患者，术后确实可以明显改善患者症状。但通过长期随访发现，对于同时伴有跖趾关节脱位患者，其远期疗效不佳。Trnka等对一组由跖趾关节脱位导致跖痛症的患者，分别用Weil截骨术或跖骨干截骨术治疗，结果发现Weil截骨术在患者满意率、降低跖痛复发率及控制跖痛转移率方面均占优，且跖趾关节的复位率也显著高于后者。因此，对于跖骨过长患者，可以选择Weil截骨术或者跖骨干短缩截骨术，但对于同时伴有骑跨趾畸形（跖趾关节脱位）的患者，采取Weil截骨术，可获得更好地疗效。此外，跖骨行Weil截骨后可以同时进行短缩、三维矫形等手术操作，对于术者而言，为减少手术创伤、缩短手术时间、简化操作提供帮助。

       选择Weil截骨治疗第跖骨过长伴骑跨趾畸形2例，我们认为，截骨的目的主要是恢复Maestro弧线，缓解疼痛，同时改善外观。通常截骨的长度为3-5mm。对于足趾骑跨畸形严重，可用一枚1mm克氏针贯穿固定近节、远节趾骨6周。合并严重骨质疏松患者，术后可使用短腿石膏托加强固定4周，如例2患者。由于足部术口皮肤愈合能力较差，笔者建议术口应延迟拆线，最佳拆线时间为术后3周。Weil截骨术具有操作简单、截骨部位接触面积大、断端固定可靠等优点，该2位患者通过Weil截骨手术，有效的调节跖骨的长度和跖骨头的高度，纠正了骑跨趾畸形，缓解了疼痛症状，均取得确切的治疗效果。（中国中医骨伤科杂志）