门静脉高压食管、胃底静脉曲张出血治疗对策

食管、胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压症最常见的死亡原因，各种病因所致肝硬化、肝癌、Budd-Chiari综合征、胰源性疾病、缩窄性心包炎等都可导致该病发生。首次出血死亡率为30%-50%。它是消化内科常见的急危重症。内镜技术问世前主要抢救措施是输血、垂体后叶素静脉滴注及气囊压迫止血，其效果常不理想。外科手术主要有断流术、分流术等，止血效果较为满意。但出血期间手术死亡率及术后并发症均较高。武汉大学人民医院消化内科肖勇

随着内镜治疗等技术的发展，食管、胃底静脉曲张出血的治疗有了较多新的进展，该疾病的治疗应考虑以下几种不同的临床情况：防止曲张静脉首次出血 (一级预防 )；防止曲张静脉再次出血 (二级预防 ) ；急性曲张静脉出血的治疗。

预防首次曲张静脉出血 (一级预防 )

1.至少应为中度食管静脉曲张和 (或 )具有红色征的患者；

2.心脏非选择性β受体阻滞剂 (普萘洛尔或纳多洛尔 )应从小剂量开始应用，如果有必要 ，应逐步增加剂量，直到静息心率减少为基础值的 25%，但不能低于 55次 /分；

3.在食管静脉曲张出血的一级预防上 ，静脉曲张硬化治疗（EVS）引起的不良反应抵消了其有益作用 ,而食管静脉曲张结扎 (ＥＶＬ)可以被病人良好耐受 ,并且是有效的。故对于不能耐受 β受体阻滞剂或应用有禁忌的患者，可采用ＥＶＬ；

防止曲张静脉再次出血 (二级预防 )

初次出血后，内镜下治疗可非常有效地减少再出血的发生，出血的年发生率由大约 80%降为20%-30%。

1.内镜治疗：对于食管的曲张静脉，ＥＶＬ的效果 -不良反应比EVS更好，是一种可选择的清除食管曲张静脉的内镜治疗方法。应该强调的是，ＥＶＬ需要几次治疗操作 (每14-28天结扎 1次，直到清除干净，通常大约 3-4次 )，曲张静脉可能再发 (与EVS相比，ＥＶＬ后曲张静脉再发的可能性较高 )，因此，每 3- 6月进行 1次内镜监测 (长期监测 )，发现曲张静脉后，再行ＥＶＬ，对预防再出血是必需的。目前，有观点提出，EVL- EVS的续贯治疗并联合非选择性β受体阻滞剂治疗能取得更好的预防效果。对于胃底的曲张静脉通常采用曲张静脉内组织胶注射技术；

2.心脏非选择性β受体阻滞剂治疗；

3.预防性手术治疗：近年来资料表明，倾向不作预防性手术，对这类病人重点应为内科护肝治疗。但是如果有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，可酌情考虑行预防性手术，主要是行断流术。严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进患者，单纯行脾切除术效果良好。肝移植已经成为外科治疗终末期肝病的有效方法，存活率已超过70%。肝移植是治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底曲张静脉出血病人的理想方法，既替换了病肝，又使门静脉系统血流动力学恢复到正常。但有供肝短缺、终生服用免疫抑制剂的危险，手术风险，以及费用昂贵，限制了肝移植的临床推广。

急性静脉曲张出血的治疗

1. 一般处理及药物治疗：建立有效的静脉通道，扩充血容量，采取措施监测病人生命体征。生长抑素、特立加压素、PPI等天药物治疗。药物治疗的早期再出血率较高，必须采取进一步的措施防止再出血；

2. 内镜治疗：急性出血期间，经内镜治疗的时机方面尚有不同意见，但目前公认EVL、EVS是控制急性出血的首选方法，成功率可达80%-100%。硬化剂注射疗法和套扎对胃底曲张静脉破裂出血无效，胃底出血需用组织胶治疗。EVS和EVL需多次进行。EVL术后坏死脱痴时间约7-15日，有发生大出血的危险，可行再次EVL或EVS，时间以术后15-30日为宜；

3. 三腔管压迫止血：三腔管压迫可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。其并发症的发生率有10%-20%，并发症包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息；

4. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)：经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间建立通道，置人支架以实现门体分流，TIPS的内支撑管的直径为8-12 mm, TIPS可明显降低门静脉压力，一般可降低至原来压力的一半，能治疗急性出血和预防复发出血。其主要问题是支撑管可进行性狭窄和并发肝功能衰竭(5%-10%)，肝性脑病(20%-40%)。目前TIPS的主要适应证是药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血病人和用于等待行肝移植的病人；

5.急诊手术治疗：手术治疗急诊手术的适应证：①病人以往有大出血的病史，或本次出血来势凶猛，出血量大，或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，应考虑急诊手术止血。②经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极行急诊手术止血。手术不但可防止再出血，而且是预防发生肝昏迷的有效措施。但因病情严重、多合并休克，所以急诊手术病死率高，应尽量避免。Child C级病人不宜行急诊手术。