加拿大强迫障碍临床实践指南2014

南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

获加拿大卫生部批准的焦虑治疗药物一览

流行病学

强迫障碍（OCD）是一种相对少见但严重的精神障碍，终生及12个月患病率分别为1.0-2.3%及0.7-1.2%，平均发病年龄为20岁左右，但症状可能在10岁之前即已出现；30岁之后新发病例很少。患者寻求治疗的比例仅为14-56%，提示OCD可能存在识别及治疗不足的问题。社会隔离、躯体虐待史、负性情绪性是OCD发病的危险因素。

OCD对患者及其照料者的生活质量均可造成严重的负面影响。患者往往存在认知、社交及职业功能损害。另外，近四分之一的OCD患者曾自杀未遂。OCD症状与更高的医疗设施使用率相关，美国每年因OCD所造成的医疗成本高达106亿美元（2005年）。

共病

约60-90%的OCD患者共病其他精神障碍。OCD患者及存在OCD症状的个体共病率为其他个体的3倍。常见共病包括心境障碍、焦虑障碍及躯体化障碍，还包括物质使用障碍（SUDs）、精神病性障碍及双相障碍。

DSM-5诊断

OCD的诊断要求强迫观念和/或行为的存在。强迫观念指复发性、持续性及侵入性的想法、想象或冲动，上述状况导致了显著的焦虑；强迫行为指重复性行为或精神活动，患者存在受迫感，进行这些活动是为了减轻与强迫观念相关的焦虑。强迫观念及行为耗费了大量时间，并导致了社交与职业功能的严重受损。

DSM-5中，OCD从“焦虑障碍”条目下移出，成为新的独立诊断门类，即“强迫及相关障碍”。除一般意义上的OCD之外，新的诊断门类同时纳入了躯体变形障碍、囤积症、拔毛障碍（hair-pulling disorder）及抓皮障碍（skin picking disorder）。

其他针对OCD诊断标准的修订多为小的措辞调整，目的在于提高表述的清晰度，或进一步提高某些被认为模糊的概念的可操作性，特别是针对强迫观念及行为的描述。先前诊断标准中对强迫观念或冲动“过度且不合理”的要求被删除，原因在于这一表述容易受到解读的影响，患者对此可能存在不同水平的认识。因此，DSM-IV中“自知力差”的表述被DSM-5扩展为好或较好、差及缺如几个层次。另外，DSM-5添加了“抽动相关”的OCD。

尽管上述呈现的是最新的DSM-5诊断标准，需要指出的是，以下大部分治疗数据均基于符合DSM-IV（或更老版本）诊断标准的患者。

心理治疗

Meta分析显示心理治疗对OCD有效，主要为认知行为治疗（CBT），一般包括暴露与反应阻止法（ERP）。CBT针对OCD的疗效等同或优于药物治疗。CBT疗效方面的结果与强调ERP及认知元素的研究结果大致相似。一种治疗方式专门为害怕受到感染物质污染的OCD患者而设计，使用了包含非直接暴露（“危险意向消除疗法”，DIRT）的认知干预手段。结果显示，该疗法效果优于ERP。对于无明显强迫行为的患者而言，认知干预可能具有重要性，因为此种情况下进行ERP更具难度。一项meta分析结果显示，现场暴露法联合想像暴露法治疗OCD效果优于单用前者。

多项meta分析结果显示，团体及个体CBT疗效并无显著差异。然而，头对头研究结果则莫衷一是：一些RCTs显示两者并无差异，其他则提示个体治疗更优。结果存在差异的原因可能在于两者的优势不同：个体治疗师对患者的病态信念更为了解，而团体治疗则可提供更多的团队鼓励、相互支持、模仿、人际间学习，进而导致动机增强及治疗不依从现象的减少。

一个重要的问题在于OCD心理治疗的强度及时长。在Foa团体强化ERP项目中，每次治疗为时2个小时，每周5天各一次，持续3周，共计15次。另一个类似的治疗项目为每周2次，这一时间设置对于大部分患者及治疗师而言更易操作，而随访结束时的效果也与每周5次的强化治疗相当。在一种阶梯治疗模式中，患者首先接受为期6周的低强度咨询及ERP阅读疗法，非应答者在随后接受标准的ERP。结果显示，这种疗法与标准ERP疗法效果相仿，但成本却显著降低。

其他可能有效的治疗方式包括接纳与承诺疗法（ACT）、针对OCD信念的模块化认知疗法（CT）、针对强迫怀疑的CT、组织培训及正念训练。在CBT的基础上联用动机性访谈，其针对OCD的疗效说法不一：一项研究显示无额外收益，另一项则提示，联用时症状改善及缓解率均较单用CBT有所提高。尽管一项RCT显示，眼动脱敏与再加工疗法（EMDR）针对OCD的疗效优于SSRIs，但鉴于相关信息有限，该疗法一般不推荐用于OCD患者。

证据显示，治疗师引导的暴露疗效优于OCD患者的自我引导。尽管两者均可显著减少症状，但与后者相比，前者在改善症状及患者自评功能损害方面表现更优。其他信息则提示，通过电话实施的ERP效果与面对面形式的ERP相仿。另外有两项RCTs显示，通过电子邮件向患者发送自助手册的阅读疗法在改善OCD症状方面显著优于等候名单对照。

整合认知行为疗法（ICBT）是一种易获取的治疗手段，有望深达未经治疗的患者群体中，并鼓励其在必要时接受面对面的心理治疗。多项RCTs显示，ICBT项目的疗效显著优于支持性疗法或放松对照。ICBT与治疗师所引导的CBT同样有效，前提是患者至少完成了一次自我暴露训练。当纳入了由治疗师所启动的、简短而有明确时间安排的电话支持时，ICBT在改善预后方面显著优于基于需求（on-demand）的电话支持。

家庭容纳（Family accommodation，如家庭成员出于帮助OCD亲属的初衷而参与某些例行仪式，回避激起焦虑的情境，或调整日常生活规律等）与较差的行为或药物治疗转归相关。对于某些患者而言，医生或会考虑以家庭容纳为靶点开展干预，以改善治疗转归。

尽管囤积癖已经被列为独立诊断，但目前针对该病治疗的证据仍很少。一项RCT显示，团体CBT可显著改善囤积及抑郁症状，而阅读疗法对症状的改善则极为有限。添加治疗后的、非医生的及家庭协助并不能显著改善转归。

心理治疗联合药物治疗

证据显示，心理治疗与药物治疗联合治疗OCD效果优于单用药物治疗，但不优于单用CBT。上述发现提示，若需要或倾向于药物治疗，在此基础上联用CBT或可提高应答率及降低复发率。与其他焦虑及相关精神障碍不同，OCD患者接受心理及药物联合治疗似乎并无任何禁忌症，而联合治疗或有助于预防复发。

ERP治疗时联用D-环丝氨酸或可加速症状改善，在前4或5次ERP治疗中显著优于安慰剂，但这一效应并未出现于所有相关研究中。

心理治疗的长期效应

随访研究显示，CBT的收益可维持1-5年。

药物治疗

 *：结果存在冲突；-ve：结果为阴性

维持期药物治疗

一项纳入了6项复发预防研究、共951名个体的meta分析显示，与安慰剂相比，持续服用SSRIs可在6-12个月内显著降低复发率（比值比[OR] 0.38）。RCTs则显示，艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林及高剂量的氟西汀均可降低OCD复发率。在针对停药的RCT研究中，相比于安慰剂，服用米氮平和氯米帕明的个体在近6-12个月内呈现持续的症状改善。其他数据显示，氟西汀、氟伏沙明缓释制剂及舍曲林在6-24个月内显示出了长期的疗效。

生物及替代治疗

生物治疗：对那些CBT及多种药物治疗效果欠佳的OCD患者而言，生物治疗可能有用。开放性试验显示，对于难治性OCD而言，联用重复经颅磁刺激（rTMS）或许是有潜力的选择。然而，伪刺激对照试验结果并不一致：一些试验提示rTMS可显著改善OCD症状，而另一些则显示rTMS对难治性OCD无效（1级证据，存在冲突）。一些数据显示，rTMS或可改善OCD患者所共病的抑郁症状。

若干项规模很小的研究显示，深部脑刺激或可改善三分之二的高度难治性OCD患者的症状及功能（4级证据）。

开放试验提示，内囊切开术（3级证据）及扣带回切开术（3级证据）或有助于减轻严重难治性OCD患者的症状。然而，这些治疗通常被视为孤注一掷的选择。

替代治疗：一项针对冥想的meta分析纳入了两项小规模的研究。结果显示，超脱禅定法和昆达利尼瑜伽在治疗OCD方面并不优于其他种类的放松疗法（3级证据，阴性）。开放研究显示，联用中等强度的有氧运动或有助于改善OCD症状（3级证据）。

小规模的RCTs及开放研究显示，草药治疗或对OCD有效，其中包括奶蓟草（2级证据）、缬草根（2级证据）及圣约翰草（3级证据）。遗憾的是，这些制剂的标准化程度很低，不同产品中的活性成分差异很大，因此不能广泛推荐。这些疗法可能对部分患者有用，但仍需更多信息。

总结

OCD是一种相对少见但严重的精神障碍，常于20多岁或之前起病，其特征为强迫性的观念及行为。OCD对患者的功能损害严重，且共病率很高。

CBT尤其是ERP为OCD的一线治疗选择，其疗效等同或优于药物治疗。CBT可通过个体或团体形式有效实施，其他形式包括自我暴露、自助书籍、电话及网络。CBT的疗效可维持1-5年。药物联合心理治疗似乎优于单用药物治疗，但不优于单用CBT。证据显示，在药物治疗的基础上联用CBT可改善长期预后。

药物治疗应从一种一线治疗药物开始，如艾司西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或舍曲林。若最优剂量效果欠佳，或患者不能耐受，应考虑换用另一种一线药物，其次再考虑二线药物。二线药物包括西酞普兰、氯米帕明、米氮平及文拉法辛缓释制剂。OCD可能较为难治；因此，治疗早期即采用联合治疗或很重要。

对多种治疗方式应答不佳的患者可能为难治性。针对此类患者应重新评估诊断，考虑可能影响治疗应答的躯体及精神科共病。当患者对单用或联用一线及二线治疗应答不佳时，三线药物、联合治疗及生物/替代治疗或许有用。转医脉通