临床常见眩晕分型及诊断方式

李伟：临床常见眩晕分型及诊断方式
原创2017-11-02医生汇神经医学社区


眩晕是由于机体对空间定位障碍而产生的一种运动幻觉，是患者感到自身或外界景物的旋转，漂浮或左右上下摇晃和倾斜的感觉，同时伴有平衡障碍。眩晕往往并非单一因素引起，而是某些疾病的综合症状，涉及到许多临床科室，需要多科室协作，比如耳鼻咽喉科、眼科、骨科及内科等，所以在疾病预防上面临很大的困难。本期有幸邀请到来自陕西省人民医药神经外科主任李伟教授为我们分享《临床常见眩晕分型及诊断方式》，现整理讲课内容如下：

眩晕≠头晕≠头昏

很多人会把眩晕、头晕和头昏当一回事，其实，眩晕、头晕和头昏是有区别的。眩晕是一种运动错觉或幻觉，以倾倒的感觉为主，最主要的症状表现为平衡障碍，感到自身或外界景物旋转，上下漂浮，发作时，患者睁眼时感觉周围物体在旋转。头晕则是前庭系统以外的全身性疾病引起，比如贫血，心功能不全等。然而，头晕最主要的症状为头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感和眼震，通常不伴恶心和呕吐。头昏则是患者则会感觉头昏脑涨，头脑不清醒的感觉。

临床常见眩晕分型

眩晕的发病率很高，据统计眩晕的患病率为5%，占耳鼻咽喉科门诊量的15%，老年门诊量的的81%~91%，而且大部分在家中的老年人50%~60%患有眩晕症。眩晕的分类有很多种，根据不同的特点，可分为四类。若按照解剖特点可分为周围性眩晕和中枢性眩晕；按照症状特点分类可分为自发性和诱发性眩晕；按照自我体检分类可分为旋转性，漂浮性以及摇摆性眩晕；按照持续时间长短来分，分为短暂性和持续性眩晕。

根据解剖特点来分类是临床上最常用的分类方式。若按照解剖特点可分为周围性眩晕和中枢性眩晕。前庭周围性眩晕指的是迷路末梢感受器、半规管中的壶腹脊、椭圆和球囊中的位觉斑、前庭神经颅外段。前庭中枢性眩晕指的是前庭神经核群、小脑、内侧纵束、前庭皮质中枢。

按照症状特点分类可分为自发性和诱发性眩晕。自发性眩晕指的是无明显诱因，突然出现眩晕发作，可仅发作一次，或反复多次的发作。单次的发作常见于突发性耳聋、前庭神经元炎，迷路炎等，另外，反复多次发作常见于梅尼埃病、短暂性脑缺血发作、癫痫伴发眩晕等。诱发性眩晕顾名思义有一定的诱因，仅在某种特定体位或头位时诱发眩晕，洱源性者多表现为水平和旋转眼震，小脑蚓部病变引者可出现垂直性眼震。头部的快速运动，翻身，躺下，屈颈等运动给予半规管，耳石器或颈肌以刺激，造成已得到暂时代偿的前庭系再不平衡，诱发眩晕。

按照自我体检分类可分为旋转性，漂浮性以及摇摆性眩晕。旋转性眩晕是比较常见的典型的前庭周围性眩晕，根据患者自身体检又分为客观性眩晕和主观性眩晕，其中，当患者感到周围景物围绕自体在转动时称为客观性眩晕，若患者感到自身在旋转称为主观性眩晕。大多是旋转型眩晕是周围前庭病变引起，但小脑和脑干出血，短暂性脑缺血发作等亦可出现。旋转性眩晕屡次发作后，会转变为持续性的漂浮性眩晕，多见于患者快速转动头部或走路时出现视物模糊或振动幻视，临床上多发生在双侧小脑及中枢前庭系的损害，比如小脑蚓部病变，脑桥梗死等。摇摆性眩晕表现为患者身体左右或前后摇摆的感觉，常见于双侧周围前庭病变，例如耳毒性药物链毒素或庆大霉素中毒，在临床上多发生于双侧中枢前庭同时受累，如小脑蚓部或脑干血管性病变。

根据持续时间分为短暂性眩晕和持续性眩晕。持续时间短，数秒钟或者在20秒内多见于BPPV疾病，数分钟或数小时多见于复发性前庭病；数天的常见于前庭神经炎，突发性耳聋伴有前庭病。数周以上，甚至数年多见于迷路、中枢前庭病变，比如脑干或小脑梗死等。

眩晕的诊断

在眩晕的诊断当中，由于近四分之一的眩晕难以明确原因，所以明确病因至关重要，比如患者到底是眩晕，头晕，还是头昏？是周围性前庭眩晕还是中枢性前庭眩晕？等等这些问题。

如果是眩晕，在询问病史时应该注意一下几点：

1，何时、何地、何种情况下，以何种方式出现症状，诱因是什么？
2，发作特征：是突发性的还是渐进性的？发作持续时间、程度、间歇时间、发作持续过程中有无轻重波动？
3，伴随症状和体征。如果是周围伴随症状会很多，如果是中枢疾病伴随症状会少。
4，了解患者眩晕和头位、躯干位置有无关系。
5，详细询问既往史。过去患有什么病，做什么职业，有无使用耳毒性药物，乘车乘船有无头晕。

询问完病史，神经系统查体后，要通过必要的辅助检查进一步判定是周围性眩晕还是中枢前眩晕。如果是周围性眩晕，是前庭，还是前倾和耳蜗，抑或者是前庭神经受损？若是中枢性的眩晕，是脑干，小脑，还是前庭皮质中枢受损？


图：周围性眩晕和中枢性眩晕鉴别

最后，如果经过详细的病史询问和查体仍不能诊断的时候，应该进行必要的辅助检查。在内科系统方面的检查包括心血管系统相关检查，血压，动脉硬化的相关血液检查等。在神经系统的检查包括，MRI、MRA、DWI、CT、DSA、TCD、颈部血管B超、颈椎片等。对鉴别中枢和周围很重要的检查方式，另外对于精神和心理检查也很重要。在耳科检查中，对于周围和中枢，以及预后的判断很重要，比如电测听，前庭功能检查，影像学检查。当然，如果小儿患有眩晕那么我们也可以通过眼科检查进行确诊。

临床常见的眩晕

良性发作性位置眩晕也称为耳石症，是老年人眩晕最常见的原因，30%的70岁以上的老年人都患过。良性发作性位置眩晕是内耳疾病引起的一种眩晕，由于内耳供血变化，累积到脑部前庭的血流导致内耳耳石器的耳石脱落，病变部位一般为球囊，椭圆囊，半规管。良性发作性位置眩晕的临床表现是某一头位时的眩晕发作，发作时间小于40秒，大多数在15秒以内，而且这种眩晕与体位有明确的关系。患者常常伴有眼震，恶心呕吐，但是一般没有听力障碍，没有耳鸣和不稳感，无中枢症候，而且患者的听力也很正常。在Dix-Hallpike试验中诱发眩晕并伴有旋转和垂直眼震，从试验完成到眩晕及眼震开始之前存在潜伏期，一般潜伏期的时间为1-2秒，潜伏期过后，开始发作，一般持续10-20秒，一般病程数天或数月，就有好转。


图：Dix-Hallpike试验

前庭神经元炎是由病毒感染的一种疾病，发作前多有呼吸道感染史，多见于中年人群，发病部位主要在前庭神经节或神经干，也就是前庭神经核到神经末梢中任一段。该疾病临床表现常常是突然发作，伴有恶心呕吐，发作后经常持续不稳感，摇摇晃晃的感觉，眩晕多在1到2周减弱，3到4周缓解，而且还可自发眼震，慢相指向患侧，快相指向健侧。眼球震颤总是局限在一个方向上，双向凝视诱发的眼球震颤可排除前庭神经炎的诊断，并且不伴有耳聋及耳鸣，无中枢症候，血清病毒抗体可有异常。

梅尼埃病主要是内淋巴高压导致严重的自发性眩晕，发病年龄多在30岁到60岁，50岁左右最多，临床常常表现为持续大于1小时的反复自发性眩晕，约有三分之二患者以眩晕为首发，急性起病，只能卧床不能行走，伴有自发性眼球震颤。另外，大于有80%患者有耳鸣，早期有嗡嗡声或者吹风样，后期为高频蝉鸣，发病前加重，眩晕缓解后耳鸣减轻，大约三分之一的患者内耳有胀满感，多出现于眩晕症状发作前，因而眩晕、耳鸣、耳聋和内耳胀满感成为梅尼埃病的四联症。梅尼埃病诊断标准有发作性眩晕发作2次以上，持续时间20分钟以上甚至数小时，常伴有自主神经功能紊乱，无意识障碍。波动性听力丧失，早期多为低频听力损失，随病情进展听力损失逐渐加重，至少一次纯音侧听为感音神经性听力损伤，可出现重振现象，而且伴有耳鸣或耳胀满感。通过前庭功能检查，可有自发眼震和前庭功能异常。

还有一种临床常见的眩晕是缺血性迷路卒中。在了解缺血性迷路卒中之前，先了解一下内耳的血液供应。内耳的血液供应是指以基地动脉垂直分出与听神经并行入内耳门，内听动脉不但管径细，行程长，而且末梢分为前庭支和耳蜗支，分别供应前庭器官和耳蜗。
  

图：内耳的血液供应流程图

图：耳蜗和前庭，内听动脉及分支

缺血性迷路卒中的临床表现主要，如果是内听动脉缺血受损，就是引起前庭和耳蜗的功能障碍，则会出现发作性剧烈眩晕、耳鸣、听力减弱或突发性耳聋，如果是前庭支供血障碍，则出现剧烈眩晕，耳蜗症状不明显，若是耳蜗支供血障碍，则出现耳蜗损伤症状，耳鸣，听力减退或突发性耳聋，眩晕不明显。

后循环TIA主要是发作性，刻板性，短暂性，重复性出现椎基底动脉某一分支血管所支配区域的神经功能缺失症状，由于受累血管供血范围不同，可发生于中脑，桥脑，延髓或小脑的症状或体征。在临床上常常表现为眩晕，恶心，呕吐，眼球震颤，复视等其他伴随性症状，视物模糊，成双，眼球活动受限的中脑受累症状，病灶侧颜面及侧肢体麻木无力，而且四肢麻木无力或行走不稳的桥脑受累症状。出现口周麻木，舌头僵硬，构音障碍，吞咽困难可能是延髓受累症状。上述描述的临床表现可单独发生，也可合并存在。

小脑后下动脉综合征又称延髓背外侧综合征，该区域的血液供应来源于小脑后下动脉，是椎基底动脉的主要分支之一，除了供应延髓背外侧结构外，还供应小脑下部。临床表现为剧烈眩晕，呕吐，眼球震颤，交叉性感觉障碍，同侧霍纳征，饮水呛咳，构音障碍等。有一个简单的记忆方法：前庭共济交火（霍）球。前庭指的是受损出现眩晕。共济指共济失调。交指的是交叉性感觉障碍。火（霍）指霍纳氏综合征。球指的是球麻痹。

当然，眩晕也可由其他疾病导致，比如桥小脑角病变，脑干或小脑肿瘤，迷路窗膜破裂或炎症，颅脑外伤后眩晕等。不管是什么原因引起的眩晕，眩晕的治疗目的即是减轻发作期患者的眩晕感受，止吐，控制心悸等症状，而且要接触恐惧。在药物治疗中，前庭抑制剂有抗组胺药（异丙嗪，苯海拉明等）苯二氮卓类，止吐片包括胃复安，异丙嗪也是临床常用药物，其他药物有抗组胺药，天麻制剂，银杏制剂，钙离子拮抗剂等。在手术治疗中，多数保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病需要手术治疗，根据部位的不同可采取不同的手术类型。在药物治疗的同时，术后应配合适当的康复治疗，加强头部颈部的活动和行走时平衡能力，这种康复治疗有利于缩短眩晕代偿期。