妊娠合并巨细胞病毒感染

症状

CMV是一种广泛存在的双链DNA病毒，主要通过性接触或直接接触受感染者的血液、尿液或唾液传播，平均潜伏期大约为28~60 d。CMV感染首先诱导机体产生特异性IgM抗体，随后出现IgG抗体。孕妇原发性CMV感染是指孕妇以往未曾感染过CMV，血清学阴性，原发性感染2~3周后可表现出病毒血症。成人CMV感染通常是无症状的，部分患者可出现畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛，白细胞、淋巴细胞增多，以及肝功能异常和淋巴结肿大等类似单核细胞增多综合征的表现。发生原发性感染后，CMV仍然潜伏在宿主细胞中，可导致复发性感染。复发性感染是指潜伏在体内的CMV被重新激活，或再次感染外源性其他血清型的病原体。

病因

主要是巨细胞病毒感染导致的妊娠期合并症，CMV是一种广泛存在的双链DNA病毒，主要通过性接触或直接接触受感染者的血液、尿液或唾液传播。由于妊娠期孕妇的免疫力降低，一方面可以抑制机 体的炎症反应从而增加母体对胎儿抗原容受性，另 一方面可能会增加孕妇和胎儿对某些传染性疾病的 易感性。因此，一些引起健康成人和儿童轻到中度 感染的病原微生物，在妊娠期可能会导致母、胎的 严重并发症。另外，妊娠期感染可能导致母婴传播、 胎儿先天性感染。巨细胞病毒(cytomegalovirus， CMV)感染的发病率(包括原发性和复发性感染) 在不同的地域、社会经济状况和种族中存在明显 差异。美国妊娠期母体原发性CMV感染的发病率 为0.7％～4.0％，而复发性感染的发病率高达l3.5％。 国内尚缺乏相关统计资料。先天性CMV感染是最 常见的新生儿先天性感染，

检查

1、对疑为原发性CMV感染的孕妇，推荐通过孕妇IgG血清转化，或通过“孕妇CMV IgM阳性+IgG阳性，且IgG亲和力低”的标准诊断。

2、羊膜腔穿刺是诊断胎儿先天性CMV感染的最佳选择，应在孕21周后以及母体感染6周后进行。

诊断

一、妊娠期CMV感染的诊断：

大多数成人原发性CMV感染是无症状的，因 此，识别妊娠期母体原发性CMV感染十分困难。 如果妊娠前的免疫状态未知，孕妇原发性CMV感 染的诊断应基于特异性IgM抗体的检查。然而，特 异性IgM抗体阳性的孕妇只有10％～30％为原发性 感染，复发性感染孕妇中也可检出IgM抗体，并且 原发性感染数月后血清中还可检出IgM抗体，IgM 抗体阳性可能还包括IgM抗体假阳性者。

妊娠期母体原发性CMV感染的诊断方法：(1) 检测孕妇血清抗体水平，间隔3～4周后重复测定。 诊断依据包括血清转化现象(初次血清抗体阴性的 孕妇出现特异性IgG抗体)，或者IgG抗体滴度 增加4倍。 (2)IgG抗体亲和力测定：亲和力指 数<30％，提示孕妇CMV感染为近2-4个月内的 原发性感染。IgM抗体阳性伴随低亲和力IgG抗体 在诊断母体原发性CMV感染方面优于单纯血清抗 体检测。

除了上述血清学诊断方法外，CMV亦可以通过 病毒的分离培养或聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)检测感染的血液、尿液、唾液、宫 颈分泌物或母乳乳汁诊断。 

二、先天性CMV感染的诊断：

妊娠期母体原发性CMV感染者，或者胎儿超 声检查可疑胎儿CMV感染需要经过产前诊断确诊。 胎儿CMV感染超声征象包括胎儿腹部和肝脏钙化、 肝脾肿大、肠管或肾脏回声增强、腹水、脑室扩张、 颅内钙化、小头畸形、胎儿水肿和生长受限等。然而， 上述征象并不具有特异性，也可以发生于胎儿非整 倍体异常等。因此，上述超声检测单一指标预测先 天性CMV感染的价值较低。例如，胎儿肠管回声 增强预测CMV感染的准确率只有3％。 

胎儿CMV感染的诊断方法为羊水病毒培养或 采用PCR方法测定病毒DNA。羊水培养检测CMV 感染的敏感性为70％～80％，低于羊水PCR测定的 敏感性(78％～98％)。妊娠21周前，羊水检测诊 断先天性CMV感染的敏感性较低，故推荐妊娠2l周 后进行羊水检测。尽管羊水培养阳性或PCR检测能 够准确预测先天性CMV感染，但是并不能够预测 先天性CMV感染的严重程度。不推荐通过检测胎 儿脐血lgM抗体或病毒DNA作为常规诊断胎儿感染的方法，这主要是因为，脐血检测CMV感染的 敏感性低于羊水检测，而且经腹脐静脉穿刺存在较 高风险。 

治疗

（1）对于胎儿 CMV 感染，不应常规给予超免疫球蛋白治疗（注：CMV 超免疫球蛋白是指浓缩会聚的采集自供体的高滴度抗体制剂）。 

（2）不建议在妊娠期常规抗病毒治疗胎儿 CMV 感染。 

（3）推荐缬更昔洛韦治疗 6 个月仅用于表现出中度至重度症状的先天性 CMV 感染新生儿。 

（4）不应对无症状的先天性 CMV 感染新生儿进行抗病毒治疗。 

（5）抗病毒治疗不常规推荐用于仅合并感觉神经性听力损失的无症状先天性 CMV 者，或表现轻度症状的先天性 CMV 感染新生儿。 

（6）有研究表明，产前口服伐昔洛韦有望降低新生儿出生时发生有症状的巨细胞病毒病风险，但限于现有证据质量，仍需更多研究加以证实。

（7）对先天性 CMV 感染新生儿推荐的治疗方案与监测方法 ：

1）表现有轻度至重度症状的先天性巨细胞病毒病新生儿需要接受治疗。

2）在出生后最初一个月进行治疗。

3）缬更昔洛韦 16 mg/kg 分剂量口服，每日两次。

4）治疗旨在改善听力或发育结局，时长不超过 6 个月。

5）每周检测一次中性粒细胞绝对计数，连续 6 周，然后在第 8 周时检测一次，随后治疗期间每月检测一次。 整个治疗期间应每月检测一次转氨酶水平。

6）在治疗过程中，应尽早进行眼科检查，并根据眼科医生建议进行眼科随访观察。 在出生后最初 3 年期间，每隔 6 个月进行一次听力检查，然后整个青春期（10～19 岁）每年进行一次听力检查。 在一岁时开始进行生长发育评估，对部分有症状的先天性巨细胞病毒病患儿可能有所帮助，然后根据具体情况进行处理。

（8）管理参考流程如下图：

预后

早期明确诊断，正确处理预后良好。如不规范处理或延误治疗对母婴健康产生很大危害。可引起新生儿的生长发育落后、听力损害、小头畸型等严重后果。

预防

（1）应当向所有孕妇和保健人员宣教先天性 CMV 感染的相关知识与预防措施。 

（2）对于原发性 CMV 感染的孕妇，不应常规给予 CMV 超免疫球蛋白用于预防胎儿 CMV 感染。 

（3）不建议常规抗病毒治疗预防妊娠期先天性 CMV 感染。 

（4）孕妇预防 CMV 感染的卫生措施包括： 不与年幼儿童共用器具、分享食物与饮料。 不要将儿童安抚奶嘴放入口中。 亲吻儿童时避免唾液接触。 使用肥皂和水彻底洗手 15～20 秒，特别是在更换尿布、喂养幼儿或擦拭幼儿鼻涕或唾液时。 也可考虑其他较少使用的预防措施，包括清洁玩具、家具表面及其他可接触到儿童尿液或唾液的地方，不与幼儿共用牙刷。