乳腺癌症状及治疗

乳腺癌症状及治疗

【概  述】

 

乳腺癌(mammary carcinoma)是人类最常见的一种恶性肿瘤，也是女性主要恶性肿瘤之一。各国因地理环境、生活习惯的不同，乳腺癌的发病率有很大差异。北美和北欧大多数国家是女性乳腺癌的高发区，南美和南欧一些国家为中等，而亚洲、拉丁美洲和非洲的大部分地区为低发区。在北美、两欧等发达国家，女性乳腺癌的发病率居女性恶性肿瘤发病率的首位。2002年全球乳腺癌患病人数为440.8万，其中新发病例115万，因乳腺癌死亡41万。2005年全球乳腺癌新发病例超过120万。预计2010年新发病例数将达到140万，欧、美等西方发达国家每8～9名妇女就有1人在其一生中患乳腺癌，据美国癌症协会估计，美国每年有12万乳腺癌新发病例，发病率为72．2／10万，1976年死于乳腺癌的人数为33000。日本约20名妇女中有1人在其一生中患乳腺癌，我国城市妇女与日本情况相仿。中国不是乳腺癌的高发国家，但中国是乳腺癌发病率增长最快的国家之一，每年有约20 万妇女患乳腺癌。年均增长速度高出高发国家1～2个百分点。近年来，患病人数正在迅速增加。乳腺癌在我国各地区的发病率也不相同，在世界上我国虽属女性乳腺癌的低发国。但近年来乳腺癌的发病率明显增高。尤其沪、京、津及沿海地区是我国乳腺癌的高发地区。以上海最高，1972年上海的乳腺癌发病率为20.l／10万，1988年则为28／10万，2000年上海市乳腺癌发病率已达到56.2/10万。2005年北京城区乳腺癌发病率达到43.8/10万，较1997年增加了31.7%。乳腺癌已经成为中国女性的第一杀手。在1991～2000年间我国乳腺癌的死亡率上升了38.9%，成为死亡率上升最快的癌症，且有继续增快上升的趋势。乳腺癌目前其发病率占女性恶性肿瘤首位，死亡率占女性恶性肿瘤第二位。安徽医科大学第一附属医院乳腺外科任敏

 

【病理改变】

 

乳腺癌的病理形态复杂，为了较全面及确切的反映乳腺癌的病理形态特征与生物学行为，各家有不少的分类法。1978年全国乳腺癌早期诊断座谈会将乳腺癌分为非浸润性癌、非非凡型浸润性癌及非凡型浸润性癌三大类。1983年全国乳腺癌病理协作组会议再修订为现行的分类法，为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性非凡型癌、浸润性非非凡癌四大类，此分类法较符合病理分类要求。

 

组织学分类

 

1．非浸润性癌

 

是乳腺癌的早期阶段，当癌瘤局限在乳腺导管或腺泡内，未见突破其基底膜时称非浸润性癌。

 

(1)导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜。多发生于中小导管，较大导管少见，一般为多中心散在性分布。

 

(2)小叶原位癌：发生于小叶导管及末梢导管上皮细胞的癌，多见于绝经前妇女，发病年龄较一般乳腺癌早5－10年。小叶增大，管、泡增多，明显变粗，布满无极性的癌细胞。小叶原位癌发展缓慢，预后良好。

 

2．早期浸润性癌

 

(1)小叶癌早期浸润：癌组织突破管壁基底膜，开始向小叶间质浸润，但仍局限于小叶范围内。

 

(2)导管癌早期浸润：导管内癌的癌细胞突破管壁基底膜，开始生芽、向间质浸润。

 

3．浸润性非凡型癌

 

(1)乳头状癌：发生于大乳管的上皮细胞，癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头状结构为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌。其浸润往往出现于乳头增生的基底部。

 

(2)髓样癌伴有大量淋巴细胞浸润：切面常有坏死和出血，镜下可见大片癌细胞间质中有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。以癌周边部更明显，一般认为是机体对肿瘤产生的反抗。

 

(3)小管癌：发生于导管或小导管上皮细胞，是恶性度较低的一类型，预后良好。

 

(4)腺样囊性癌：由基底细胞样细胞形成大小、形态不一的片块或小染，内有数目不等，大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块周边可见肌上皮细胞。

 

(5)大汗腺样癌：癌细胞胞浆丰富，嗜酸，有时可见顶浆突起，胞核轻度到中度异型，形成腺管、腺泡或小乳头结构。

 

(6)粘液腺癌：发生于乳腺导管上皮粘液腺化生的基础上，多见于近绝经期或绝经后的妇女，尤以60岁以上妇女多见。癌实质中，上皮粘液成分占半量以上。粘液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶见在细胞内，呈印戒样细胞。

 

(7)鳞状细胞癌：来源于鳞状上皮化生的乳腺导管上皮。癌实质全部为典型的鳞状细胞癌，即可见细胞间桥和角化。若其他型癌发生部分鳞状上皮化生，则不在此列。

 

(8)乳头派杰氏病：又称乳头湿疹样癌，Paget(1874)首先描述此病。经过多年的研究，目前认为其镜下瘤细胞形态具有体积大，胞浆丰富淡染，常呈空泡状，核较大，明显不规则，偶见核分裂象。

 

4．浸润性非非凡型癌

 

(1)浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，包括小细胞型浸润癌。

 

(2)浸润性导管癌：导管癌明显浸润间质，但浸润部分不超过癌实质一半。若超过一半，则以浸润性癌的主要形态命名。

 

(3)硬癌：癌细胞排列成细条束或零散分布，很少形成腺样结构，纤维间质成分占三分之二以上，且致密。

 

(4)髓样癌：癌巢呈片状或团块状密集，可有腺样结构，癌实质占三分之二以上，间质可有少量淋巴细胞及浆细胞。

 

(5)单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间，即癌实质与纤维间质成分比例近似。癌细胞主要形成不规则的实性条束或小染，也可有腺样结构。

 

(6)腺癌：癌细胞大小尚一致，胞浆丰富，可有分泌，核深染，核分裂象多见，癌细胞呈腺管样排列，层次多，极性紊乱，缺少基底膜，在间质中呈浸润性生长，癌细胞亦可呈条索片块排列，腺管样排列需占二分之一以上。

 

【症状表现】

（一）乳房肿块

绝大多数乳腺癌患者是在无意中扪及乳房内有肿块而去就诊的，故肿块是乳腺癌的主要症状，由于乳癌中硬癌的比例很大，约占60%，而硬癌的肿块较硬，易被发现，故成年妇女中一旦在乳房内触及较硬的肿块时，即有50%的癌肿可能性。肿块表面高低不平，境界不清，逐渐不易推动。临床上尚有无肿块的，如原位癌。亦有未扪及乳房内肿块，但病情已发展到腋窝淋巴结转移或内脏转移者，称为隐性乳腺癌。此类癌所占比例甚小，但如在腋下扪及较硬的类似癌转移的淋巴结时，应引起警惕，进行切除活检。应该指出，肿块发现时间的长短，并非决定预后的重要因素，因为影响预后的因素主要为病变的发展情况和肿块的恶性程度.
（二）乳房疼痛
    一般说来，乳内疼痛并非是乳腺癌的常见或主要症状。乳腺癌的肿块通常是无痛性的，而多数妇女的乳房疼痛常是生理性的，与月经周期有明显的关系，否则须与肋软骨炎、带状疱疹、神经炎等所致的疼痛相鉴别。但对于绝经后的妇女，因其乳房不再有周期性的生理性胀痛，一旦主诉乳房部位有较明显的疼痛，也应考虑乳腺癌的可能性。
（三）乳头溢液
    首先应该指出，乳头溢液应该是自发的、间歇性的和单侧性的。乳头溢液无论为浆液性、血性或脓性，都提示乳房有某种病变，但并非乳腺癌所独有。由乳头挤出来的浓厚的绿色条索样物，多见于授乳后期，为乳管内郁积的分泌物。浆液性溢液多见于乳腺增生症和乳导管扩张症，脓性溢液多见于外伤、感染之后。血性溢液则大多见于导管内乳头状瘤，其次为导管内乳头状瘤，也可能同时存在乳头状瘤和另外的乳腺癌，临床报导的乳腺癌患者乳头溢血出现率差别甚大。一般认为乳腺癌很少有乳头溢液，有血性乳头溢液者多数为乳头状瘤，仅少数为乳头状癌，或偶有两者同时存在而出血的来源仍为乳头状瘤所致。
（四）乳头瘙痒、皲裂和糜烂
    乳头或乳晕部分有瘙痒、皲裂和糜烂，都意味着有乳头湿疹样癌的可能。乳头湿疹样癌又称Paget氏病，为一种末端导管内癌的癌细胞向皮肤表皮浸润生长的结果。最初症状多为乳头瘙痒或烧灼感，以后发生小皲裂，通过治疗大多可以暂时愈合，但不久又重新开裂而糜烂，范围逐渐扩大，几个月或几年之内病变可逐渐累及整个乳头和乳晕。在病变下的乳房组织中，多数可触及肿块，为癌肿本体之所在。　
（五）皮肤或乳头的粘连和凹陷
    由于癌细胞的生长刺激了乳腺组织中的纤维组织增生，不仅肿块变硬，而且因Cooper氏韧带的收缩，将导致肿块表面的皮肤粘连和收缩。如果病变在乳房的中央部位，则会引起乳头的凹陷和/或指向改变。这些症状都是乳腺癌的晚期表现。
（六）皮肤水肿，橘皮样变、红晕和溃疡形成
    癌细胞一旦侵入皮下和皮内的淋巴管引起淋巴阻滞，该区的皮肤便可发生水肿和橘皮样变。位置表浅的癌肿出现得较早，深部癌肿一般无此症状，即使发生亦在晚期。单侧性的皮肤水肿或局部凹陷应与外伤性脂肪坏死、浆细胞性乳腺炎、慢性纤维性乳腺炎等相鉴别。患区皮肤发生红晕或溃疡，则是乳腺癌的晚期表现。
（七）乳房的皱缩和固定
    癌肿的浸润生长如已累及乳房深面的筋膜、肌肉或胸壁，则病侧乳房有一定的固定性，其移动度将受到明显限制，有的乳房本身也有不同程度的皱缩现象，这些症状都是乳腺癌的晚期表现。
（八）淋巴结转移和远位器官血行转移
    癌肿向周围组织浸润发展，不久就可能发生区域淋巴结的转移，主要移向腋窝淋巴结，也可能移向内乳淋巴结，病变继续发展，锁骨下淋巴结和锁骨上淋巴结也可能先后发生癌转移，其表现为该处局部浮肿或有“充实饱满感”。病变晚期，患者一方面可能出现贫血和恶液质表现，另一方面可能出现远位器官的血行转移，主要是肺、肝和骨骼等。肺转移主要表现为气促和咳嗽，有时可能咯血。肝转移主要表现为肝脏肿大、黄疸和腹水。骨转移主要表现为局部骨骼疼痛、压痛和运动障碍，有时可发生病理性骨折。

 

其他特殊类型乳腺癌：

 

(一)隐性乳腺癌 指临床上触不到肿块，乳腺切除后病理检查证实的乳腺癌。常为X线检查等方法发现或以腋淋巴结转移为首发症状，应与副乳腺癌相鉴别。治疗上，现在一般认为，一旦诊断为隐匿性乳腺癌，若无锁骨上及远处转移，应行根治术治疗。多数报道其疗效优于或相似伴有腋窝淋巴结转移的乳腺癌。

(二)男性乳腺癌 男性乳腺癌并不多见，发病率为乳腺癌中1％，为男性恶性肿瘤中0．1％。发病年龄较女性乳腺癌平均高出6～11岁。男性乳腺癌的症状主要是乳晕下无痛性肿块。

 

【诊  断】

（一）临床诊断
1．病史：肿块常是乳腺癌病人首发症状，须问明出现的时间、部位、大小、生长速度快、慢及近期有否改变，是否疼痛，疼痛的性质。乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质。腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳。月经史及家族史。

①年龄30岁以下的妇女，月经初潮于12岁以前，53岁以后绝经，未婚或婚后未育；
②30岁以后生育，生育后未哺乳，家族中有乳腺癌患者，应视为高危人群。
2. 症状：

①乳房肿块为乳癌的首要症状，大多为单发。肿块质硬，边缘不整，少数如橡皮样硬，早期能推动，较晚则活动受限甚至固定；
②疼痛：不足1/3的病人有钝痛和刺痛感；
③乳头糜烂，有痂皮，要考虑湿疹样癌；全乳房红肿，巨块似炎症，发展迅速，应注意是否为炎性乳癌。

2．体征：首先由全面检查开始，注重胸、腹、盆腔、骨骼的转移。而后检查乳房，乳腺的检查应先查健侧，后查患侧。检查应顺序、仔细。应先视诊，注重双侧乳房是否对称，外形有否异常，皮肤有无炎症样改变及桔皮样水肿等。触诊用手指平摸，乳房检查时，上臂伸过头部查乳腺内半，上臂垂下查乳腺外半，查到肿块时按三带区，四个象限记录部位，同时对肿块的性质及活动度详加描述。并压迫乳晕，有否溢液排出，有液体排出时，应记录液体的性质。检查锁骨上淋巴结时，应注重胸锁乳头肌起点深处之前哨站淋巴结。腋窝淋巴结检查时应用手将患者上臂举起，用另一手按在腋窝处，再将上臂放下，用手托着患者肘部，检查腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结检查，因有胸肌覆盖，难查出，多个淋巴结转移时，触之饱满。

①乳头回缩固定或向病灶偏斜；
②皮肤出现凹陷，称"酒窝"征，晚期有"橘皮样"改变；
③腋下淋巴结肿大。

4．X线检查：乳腺照相是乳腺癌诊断的常用方法，常见的乳腺疾病在x线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征群，导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。x线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注重其外形、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在1厘米范围内则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。

5．超声显像检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80％～85％。癌肿向四周组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。

6．热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖块血运丰富则相应体表温度较四周组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，近年来渐少应用。

7．近红外线扫描：近红外线的波长为600～900μm，易穿透软组织。利用红外线透过乳房不同密度组织显示出各种不同灰度影，从而显示乳房肿块。此外红外线对血红蛋白的敏感度强，乳房血管影显示清楚。乳腺癌常有局部血运增加，四周血管变粗，红外线对此有较好的图像显示，有助于诊断。

8．CT检查：可用于不能捫及的乳腺病变活检前定位，确诊乳腺癌的术前分期，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。

 

9．肿瘤标志物检查：在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直接释放细胞组织成分，并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，这类物质称肿瘤标志物。

(1)癌胚抗原(CEA)：为非特异性抗原，在许多肿瘤及非肿瘤疾病中都有升高，无鉴别诊断价值，可手术的乳腺癌术前检查约20％～30％血中CEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有50％～70％出现CEA高值。

(2)铁蛋白：血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤如白血病、胰腺癌、胃肠道肿瘤、乳腺癌中有铁蛋白的升高。

(3)单克隆抗体：用于乳腺癌诊断的单克隆抗体CA15-3对乳腺癌诊断符合率为33.3％～57％。

10．活体组织检查：乳腺癌必须确立诊断方可开始治疗，目前检查方法虽然很多，但至今只有活检所得的病理结果方能做唯一肯定诊断的依据。

(1)针吸活检：针吸细胞学检查由Gutthrie于1921年建立，现已发展为细针针吸细胞学检查，其方法简便、快速、安全，可代替部分组织冰冻切片，阳性率较高在80％～90％之间，且可用于防癌普查。若临床诊断恶性而细胞学报告良性或可疑癌时，需选择手术活检以明确诊断。

(2)切取活检：由于本方法易促使癌瘤扩散，一般不主张用此法。只在晚期癌为确定病理类型时可考虑应用。

(3)切除活检：疑为恶性肿块时切除肿块及四周一定范围的组织即为切除活检，一般要求从肿瘤边缘至少1厘米左右尽可能完整切除。从下列切除标本的切面检查可初步判定恶性：①髓样癌的质地较软，切面呈灰白色，可有出血点、坏死和囊腔形成；②硬癌的切面呈灰白色，收缩状，有如疤痕感，向四面放射状伸出，无包膜；③管内癌的特点累及多处导管，甚至可向乳头方向浸润，切面呈灰白色，有时可挤出粉刺样物；④小叶癌的质地较软，外形多不规则，切面呈灰白、粉红色，有时瘤块不明显，仅见乳腺增厚。

 

配合多种物理诊断，提示有乳腺癌之可能者，均应直到明确诊断，不可轻易排除乳腺癌。

 

（二）病理诊断
细胞学及组织学诊断确诊者。

（三）临床分期
国际抗癌联盟提出的TNM分期法已被广泛应用于各种肿瘤中，并成为国际通用标准。

乳腺癌的TNM分期方法如下所示。

原发肿瘤（T）分期：

Tx：原发肿瘤情况不详（已被切除）。
T0：原发肿瘤未扪及。
Tis：原位癌paget氏病局限于乳头，乳房内未扪及肿块。
T1：肿瘤最大直径小于2cm。
T1a：肿瘤最大直径在0.5cm以下。
T1b：肿瘤最大直径0.5～1cm。
T1c：肿瘤最大直径1～2cm。
T2：肿瘤最大直径2～5cm。
T3：肿瘤最大直径超过5cm，或肿瘤为两个以上。
T4：肿瘤任何大小，直径侵犯胸壁和皮肤。
T4a：肿瘤直接侵犯胸壁。
T4b：乳房表面皮肤水肿、皮肤溃疡或肿瘤周围及皮肤有卫星灶，但不超过同侧乳房。
T4c：T4a和T4b并存。
T4d：炎性乳腺癌。
注：①皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4b外，也可以出现在T1、T2 、T3中。
②paget氏病时如乳房内有肿块，则按照肿瘤大小区分。
③胸壁包括肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸大肌。

区域淋巴结（N）分期：
N0：区域淋巴结未扪及。
Nx：区域淋巴结情况不详（已切除）。
N1：同侧腋淋巴结有肿大，活动度可。
N2：同侧腋淋巴结肿大，与其他组织互相融合。
N3：同侧内乳淋巴结有转移。

远处转移（M）分期：
Mx：有无远处转移不详。
M0：无远处转移。
M1：远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）。

临床分期：
依据以上不同的TNM分期可以组成不同的临床分期。
0期：TisN0M0。
Ⅰ期：T1N0M0。
Ⅱa期：T0N1M0；T1N1M0；T2N0M0。
Ⅱb期：T2N1M0；T3N0M0。
Ⅲa期: T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0；T3N1~2M0。
Ⅲb期: T4，N1M0；任何T，N3M0。
Ⅳ期：任何T，任何N，M1。

 

【鉴别诊断】

 

1.乳腺纤维腺瘤
    多见于青年妇女（20~30岁左右），肿块多位于乳腺外上象限，圆形或扁圆形，一般在3cm以内。单发或多发，质坚韧，表面光滑或结节状，分界清楚，无粘连，触之有滑动感。肿块无痛，生长缓慢，但在妊娠时增大较快。
2.乳腺增生病

是由于内分泌的功能性紊乱引起，其本质既非炎症，又非肿瘤，而是正常结构的错乱。一般有典型体征和症状，容易区别。而硬化性腺病常在乳腺内有界限不清的硬结，体积较小，临床上常难以与乳癌相区别，应通过多种物理检查来鉴别。
3.乳腺结核
    比较少见，临床表现为炎症性病变，可形成肿块，但见时大时小的变化，患者不一定有肺结核，也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与癌相区别。
4.乳房囊肿
    可分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠期妇女，根据病史和体征不难诊断。积血多见于外伤，因积血堵塞乳管，未被吸收而形成炎性肿块。
5.浆细胞性乳腺炎
    常由于各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成无菌性炎症。急性期突然乳痛、红肿、乳头内陷、腋淋巴结可肿大，易被误诊为炎症乳腺癌。当病变局限急性炎症消退，乳内有肿块，且可与皮粘连，也易误诊为乳腺癌。
6.乳腺恶性淋巴瘤
    较罕见，约占乳腺恶性肿瘤的0.04%~0.52%。好发年龄为50~60岁，女性多见，常为单发。临床表现常为迅速增大的肿块，有时可占据整个乳房，肿块呈巨块或结节状、分叶状，边界清楚，质坚，有弹性，与皮肤及乳房等无粘连。肿块巨大时表面皮肤菲薄，血管扩张，并引起破溃。腋淋巴结亦可同时受累。临床诊断常较困难。X线片常与其他恶性肿瘤不易区分，需经病理切片才能明确。

 

根据以上所述的症状、体征以及的乳房病变的检查步骤，应对可疑的肿块进行活检，一般即能作出乳癌的正确诊断。但在鉴别诊断方面尚须注意下列问题。

（一）对病人的主诉，如乳房疼痛、乳内肿块、乳头溢液等等，即使医师当时未能予以证实，也应仔细检查，并嘱病人定期复查，如月经后复查、一个月后复查等等，不可轻易否定。

（二）乳腺尾部的肿块，往往被误为腋窝慢性淋巴结肿，如不及时作活组织切片检查，有可能耽误时间而得不到早期诊断.

（三）如对某肿块疑为乳腺癌时，不能单凭一次针吸活检阴性即高枕无忧。

（四）“隐性乳癌”的腋窝淋巴结肿大，往往因乳房未扪及肿块而被误诊为慢性淋巴结炎。

（五）浆细胞性乳腺炎常易被误诊为乳腺癌、肋软骨炎的胸前疼痛亦容易怀疑为乳腺癌而误诊。

　　总之，年龄较大的妇女患癌的机会较多，有乳腺癌家族史的妇女更应警惕本病，乳腺增生病的患者也应提防癌变。

 

【治疗方法】

 

一、外科手术治疗

 

手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种，对其选择尚乏统一意见，总的发展趋势是，尽量减少手术破坏，在设备条件答应下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式，都必须严格把握以根治为主，保留功能及外形为辅的原则。

 

(一)手术适应症 Halsted首创乳癌根治术，因手术合理，疗效明确，近百年来成为人们治疗乳癌所遵循的标准方式。近半个世纪以来，对乳癌术式进行了不少探索性修改，总的趋势不外保守和扩大两方面，至今仍争论不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手术的代表性手术。术后需辅以放疗，放射剂量不一，一般为30～70Gy，对严格选择的局限性早期癌，可以收到较好的疗效。但是否作为早期乳癌的常规治疗方法，以及如何准确无误地选择此类早期癌，还难得出结论。

 

(二)手术禁忌症

 

1．全身性禁忌症：①肿瘤远处转移者。②年老体弱不能耐受手术者。③一般情况差，呈现恶液质者。④重要脏器功能障碍不能耐受手术者。

 

2．局部病灶的禁忌症：Ⅲ期患者出现下列情况之一者：①乳房皮肤桔皮样水肿超过乳房面积的一半；②乳房皮肤出现卫星状结节；③乳腺癌侵犯胸壁；④临床检查胸骨旁淋巴结肿大且证实为转移；⑤患侧上肢水肿；⑥锁骨上淋巴结病理证实为转移；⑦炎性乳腺癌。有下列五种情况之二者：①肿瘤破溃；②乳房皮肤桔皮样水肿占全乳房面积l／3以内；②癌瘤与胸大肌固定；④腋淋巴结最大长径超过2．5cm；⑤腋淋巴结彼此粘连或与皮肤、深部组织粘连。

 

(三)手术方式

 

1．乳腺癌根治术：1894年Halsted及Meger分别发表乳腺癌根治术操作方法的手术原则：①原发灶及区域淋巴结应作整块切除；②切除全部乳腺及胸大、小肌；③腋淋巴结作整块彻底的切除。Haagensen改进了乳腺癌根治手术，强调了手术操作应非凡彻底，主要有①细致剥离皮瓣；②皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大、小肌切断，向外翻起；③解剖腋窝，胸长神径应予以保留，如腋窝无明显肿大淋巴结者则胸背神经亦可以保留；④胸壁缺损一律予以植皮。术中常见并发症有：①腋静脉损伤：多因在解剖腋静脉四周脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致。因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要。②气胸：在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸。术后并发症有：①皮下积液：多因皮片固定不佳或引流不畅所致。可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引流而防止。②皮片坏死：皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因。皮肤缺损较多时，宜采用植皮。③患侧上肢水肿，患侧上肢抬举受限：主要是术后活动减少，皮下疤痕牵引所致。因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后一个月左右基本可达到抬举自如程度。

 

2．乳腺癌扩大根治术：乳癌扩大根治术包括乳癌根治术即根治术及内乳淋巴结清除术，即清除1—4肋间淋巴结，本时需切除第二、三、四肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。

 

3．仿根治术(改良根治术)：主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。

 

(1)Ⅰ式（Auchincloss术式）：保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神径应予保留。最后，将全乳和腋淋巴组织整块切除。

 

(2)Ⅱ式（Patery术式）：保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但须注重保留胸前神经及伴行血管，最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。

 

4．乳房单纯切除术：作为一种古老术式而曾经被乳癌根治术所取代。近年来随着乳癌生物学的发展，而全乳切除术又重新引起重视。它的适应症：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗。二是对局部较晚期乳癌用单纯切除术后辅以放疗。假如从日益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术。将不适于中青年妇女的早期病。因此它的主要适应症应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。

 

5．小于全乳切除的术式：近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病灶较以往为早以及病人对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到l／4乳房切除，术后有些应用放射治疗。

 

保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治术，而是一种乳房癌治疗的改良方式，应注重避免局部复发。其适应症大致如下：①肿瘤较小，适用于临床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶；②四周型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜；③单发性病灶；④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜；⑤腋淋巴结无明确转移者。治疗的效果与以下因素有关：①肿瘤切缘必须有正常的边界，假如切缘有足够的正常组织者预后较好；②原发肿瘤的大小及组织学分级；③术后放射治疗，术后如不作放射治疗，局部复发率较高。

 

二、放射治疗

 

放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分，是局部治疗手段之一。与手术治疗相比较少受解剖学、病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的，效果较手术逊色。因此，目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗。放射治疗多用于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗。近10余年来，较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多，疗效与根治术无明显差异，放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。

 

(一)术前放射治疗

 

1．适应症

 

(1)原发灶较大，估计直接手术有困难者。

(2)肿瘤生长迅速，短期内明显增长者。

(3)原发灶有明显皮肤水肿，或胸肌粘连者。

(4)腋淋巴结较大或与皮肤及四周组织有明显粘连者。

(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例。

(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者。

 

2．术前放疗的作用

 

(1)可以提高手术切除率，使部分不能手术的患者再获手术机会。

(2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力，可降低术后复发率及转移率，从而提高生存率。

(3)由于放射，延长了术前观察时间，有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术。

 

3．术前放疗的缺点

 

增加手术并发症，影响术后正确分期及激素受体测定。

 

4．术前放疗的应用方法

 

术前放射应尽可能采用高能射线照射，可以更好地保护正常组织，减少并发症。放射技术方面，目前多数采用常规分割，中等剂量。一般不用快速放射或超分割放射。放射结束后4～6周施行手术较为理想。

 

（二)术后放射治疗

 

根治术后是否需要放射，曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题。近年来，较多作者承认术后放疗能够降低局部、区域性复发率。自从Fisher对乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗。术后辅助化疗广泛应用，术后放射已不再作为根治术后的常规治疗，而是选择性地应用。

 

1．适应症

 

(1)单纯乳房切除术后。

(2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者。

(3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者。

(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)。

(5)原发灶位于乳房中心或内侧者作根治术后，尤其有腋淋巴结转移者。

 

2．放疗原则

 

(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治术或仿根治术后，原发灶在乳腺外象限，腋淋巴结病理检查阴性者，术后不放疗；腋淋巴结阳性时，术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中心区或内象限，腋淋巴结病理检查阴性时，术后仅照射内乳区，腋淋巴结阳性时，加照锁骨上下区。

 

(2)Ⅲ期乳腺癌根治术后，无论腋淋巴结阳性或阴性，一律照射内乳区及锁骨上下区。根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况，可考虑加或不加胸壁照射。

 

(3)乳腺癌根治术后，腋淋巴结已经清除，一般不再照射腋窝区，除非手术清除不彻底或有病灶残留时，才考虑补加腋窝区照射。

 

(4)放疗宜在手术后4～6周内开始，有植皮者可延至8周。

 

(三)放射治疗为主的治疗

 

以往对局部晚期肿瘤、无手术指征者作放射治疗，往往是姑息性的。近年来，随着放射设备和技术的改进及提高，以及放射生物学研究的进展，放射可使局部肿瘤获较高剂量，而四周正常组织损伤较少，治疗效果明显提高。目前，开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究，使放射治疗在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性。多数作者认为对原发灶小于3cm，N0或N1的病人可考虑小手术加放疗。对于局部晚期的乳腺癌，放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段，放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效。

 

(四)复发、转移灶的放射治疗

 

乳腺癌术后复发是一个不良征兆，但并非毫无希望。 适当的局部治疗可以提高生存质量、延长生存期。照射方面，大野照射比小野照射疗效好，应当尽量采用大野照射。对于复发病例，应当使用放射、化疗综合治疗，尤其对于发展迅速的复发病例。乳癌发生远处转移时首先考虑化疗，适当地配合放射可缓解症状，减轻病人痛苦。如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失。对于有胸、腰椎转移的病人，放射可以防止或延迟截瘫的发生。

 

三、激素受体测定与内分泌治疗的关系

 

激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效 率为50％～60％，而阴性者有效率低于10％。同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果，两者皆阳性者有效率可达77％以上。受体的含量与疗效的关系是正相关，含量越高，治疗效果亦越好。②受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阴性的病人术后易有复发。不论淋巴结有无转移，受体阴性者预后较阳性者差。阳性者如有复发时常倾向于皮肤，软组织或骨转移，而阴性者则倾向于内脏转移。③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案，受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗。而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。

 

四、内分泌治疗

 

内分泌治疗乳癌是非治愈性的，但对于激素依靠性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效。癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体(ER)含量愈多，其激素依靠性也愈强。而且应牢记，闭经前发生的乳癌与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同。

 

(一)绝经前(或闭经后1年内)患者的治疗

 

1．去势治疗

 

包括手术去势和放射去势。前者用于全身情况较好，急需内分泌治疗生效者；后者用于全身情况差，难于耐受手术者。未经选择的病例应用卵巢切除的有效率为30％～40％，而激素受体阳性的病例有效率可达50％～60％。目前预防性去除卵巢主要用于绝经前(尤其45～50岁)淋巴结转移较广泛的高危险复发病例，同时激素受体测定阳性者，对绝经后或年轻病例则不适合作预防性去除卵巢。

 

2．内分泌药物治疗

 

(1)丙酸睾丸酮：100mg，肌注，每日1次，连用5次后，减为每周3次，视症状缓解情况及全身反应，可减量使用，持续4个月左右。如用药6周无效，可停用。

 

(2)氟羟甲睾酮：与丙酸睾丸酮相似，但雄激素作用相对较少。可供口服，剂量10～30mg／日。该药分2mg、5mg和10mg三种剂型。

 

(3)二甲睾酮：睾丸酮衍生物，作用较丙酸睾丸酮强2．5倍，可供口服，150～300mg／日。

 

(二)绝经后(闭经1年以上)患者的治疗，可选用下列药物。

 

1．三苯氧胺(TAM)：是一种抗雌激素药物，它与癌细胞的雌激素受体结合，抑制癌细胞的增殖。常用剂量为10mg，口服，2次／日。再增加剂量不能提高疗效。主要副作用有：①胃肠道反应：食欲不振、恶心，个别有呕吐和腹泻；②生殖系统：闭经、阴道出血，外阴瘙痒；③精神神经症状：头痛、眩晕、抑郁；④皮肤：颜面潮红、皮疹；⑤血象：偶有白细胞和血小板减少，血象低者慎用；⑥个别病人肝功能异常；⑦对胎儿有影响，妊娠、哺乳期忌用。⑧对视网膜有损害，可影响视力。

 

2．氨格鲁米特：125mg，口服，4次／日，同时口服氢化考的松25mg，2次／日，或强地松5mg，2次／日。一周后氨格鲁米特增量至250mg，2次／日，氢化考的松25mg，4次／日，或强地松5mg，3次／日。

 

3．安宫黄体酮200～300mg肌注，2次／日。

 

4．己烯雌酚1～2mg，口服，3次／日。

 

5．炔雌醇(乙炔雌二醇)本品为合成雌激素，活力较强0．5～1mg，口服，3次／日。

 

五、化学药物治疗

 

(一)辅助化疗的原理 多数乳腺癌为一全身性疾病已被众多的实验研究和临床观察所证实。当乳腺癌发展到大于lcm，在临床上可触及肿块时，往往已是全身性疾病，可存在远处微小转移灶，只是用目前的检查方法尚不能发现而已。手术治疗的目的在于使原发肿瘤及区域淋巴结得到最大程度的局部控制，减少局部复发，提高生存率。但是肿瘤切除以后，体内仍存在残余的肿瘤细胞。基于乳腺癌在确诊时已是一种全身性疾病的概念，全身化疗的目的就是根除机体内残余的肿瘤细胞以提高外科手术的治愈率。

 

(二)术前辅助化疗（新辅助化疗）

 

1．术前化疗的意义

 

(1)尽早控制微转移灶。

(2)使原发癌及其四周扩散的癌细胞产生退变或部分被杀灭，以减少术后复发及转移。

(3)进展期乳癌以及炎症型乳癌限制了手术治疗的实施。术前化疗可使肿瘤缩小，以便手术切除。

(4)可以根据切除肿瘤标本评价术前化疗效果，作为术后或复发时选择化疗方案的参考。

 

2．术前化疗的方法

 

(1)术前全身化疗：上海医科大学肿瘤医院自1978年起对96例乳腺癌患者术前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用总量为45mg后手术。与94例对照组相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用药组为56．3％，对照组为39．3％。

 

(2)术前动脉灌注化疗：有胸内动脉插管及锁骨下动脉插管两种方法。

 

(三)术后辅助化疗

 

1．术后辅助化疗的适应症

 

(1)腋窝淋巴结阳性的绝经前妇女，不论雌激素受体情况如何，均用已规定的联合化疗，应当作为标准的处理方案。

(2)腋窝淋巴结阳性和雌激素受体阳性的绝经后妇女，应当首选抗雌激素治疗。

(3)腋窝淋巴结阳性而雌激素受体阴性的绝经后妇女，可以考虑化疗，但不作为标准方案推荐。

(4)腋窝淋巴结阴性的绝经前妇女，并不普遍推荐辅助治疗，但对某些高危病人应当考虑辅助化疗。

(5)腋窝淋巴结阴性的绝经后妇女，不论其雌激素受体水平如何，无辅助化疗的适应证，但某些高危病人应考虑辅助化疗。

 

淋巴结阴性乳腺的高危险复发因素有如下几点：①激素受体(ER，PR)阴性。②肿瘤S期细胞百分率高。③异倍体肿瘤。④癌基因CerbB－2有过度表达或扩增者。

 

2．对辅助化疗的现代观点

 

(1)辅助化疗宜术后早期应用，争取在术后2周应用，最迟不能超过术后一个月，假如待病灶明显后再用，将降低疗效。

(2)辅助化疗中联合化疗比单药化疗的疗效好。

(3)辅助化疗需要达到一定的剂量，达到原计划剂量的85％时效果较好。

(4)治疗期不宜过长，对乳腺癌术后主张连续6疗程的化疗。

 

3．推荐的化疗方案

 

(1)CMF方案：是乳癌化疗的经典方案

 

环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8

氨甲喋呤(MTX) 200mg／m2 肌注 d1d8

氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 dl-5

每三周重复一次

 

(2)CAF方案

 

环磷酰胺(CTX) 400mg／m2 静注 d1d8

阿霉素(ADM) 300mg／m2 静注 d1

氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg／m2 静滴 d1-s

每三周重复一次

 

(3)Cooper方案

 

环磷酰胺 天天2．5mg／kg，口服

甲氨喋呤 每周0．7mg／kg，静脉注射连用8周。

5-氟尿嘧啶 每周12mg／kg，静脉注射，以后隔周1次

长春新硷 每周34mg／kg连用4～5周。

强地松 天天0．75mg／kg，以后l／2量连同10d，5mg／d连用3周

 

4．乳腺癌的二线化疗方案

 

(1)CEF方案

 

环磷酰胺 500g／m2 静脉注射 d1d8

表阿霉素 50mg／m2 静脉注射 d1

5-氟尿嘧啶 500mg／m2 静脉注射 d1-3；

 

(2)DCF方案

 

米妥蒽醌 10mg／m2 静脉注射 dl

环磷酰胺 500mg／m2 静脉注射 d1

5-氟尿嘧啶 l000mg／m2静脉注射 d1

 

(四)骨转移的化疗 联合化疗对脑、肝、肺等软组织转移比对骨转移效果好。但也有报导用强有力的联合化疗使骨转移癌灶完全消失。光辉霉素(MTH)有抑制溶骨作用，临床上用以治疗骨转移溶骨性破坏所造成的高血钙症。常使用的方案为：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg／m2静脉注射，第l、8天；长春新硷1．4mg／m2，静脉注射，第1、8天；光辉霉素(MTH)2mg溶于200m15％葡萄糖液中，2小时滴完，第l、8、15、22天；每28天为一疗程，共三疗程。对病变局限者，可配合放疗。

 

(五)中枢神经系统转移的化疗

 

1．若无脑水肿，可先用x线体层扫描定位，给予放射治疗。有脑水肿的患者，应先用利尿剂甘露醇及大剂量皮质激素控制脑水肿。

 

2.病变广泛或无法定位时，可先用易透过血脑屏障的脂溶性化疗药，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。

 

(六)癌性胸腔积液的化疗

 

 尽量抽净胸水，再选用下列化疗药注入胸腔：①消瘤芥40～60mg；②氮芥10mg；⑦噻替派30mg；④丝裂霉素6～8mg；⑤氟脲嘧啶looomg；⑥顺氯铵铂90～120mg。以上化疗药，除顺氯铵铂为每3周注射1次(同时全身水化)外，一般每周胸腔内注射1次。

乳腺肿块的鉴别诊断

  1. 乳腺增生病：即小叶增生。是乳房常见的良性病变，中年妇女多见。是雌激素分泌节律及比例失调导致月经周期乳腺实质过度增生的结果。它既非炎症，更不是肿瘤，是机体对内分泌不平衡所起的生理性反应，是乳腺正常结构的错乱。单纯性小叶增生可无特殊症状。一些病人有胀痛、刺痛或隐痛，不固定，并与月经周期相关，多于经前一周左右开始出现，来潮后即消失，也有整个周期都有疼痛感的妇女。初诊时稍加用力即有疼痛感，可触及呈片状、颗粒状或结节状肿块，质韧。以药物治疗为主。

    2. 导管内乳头状瘤：此病是乳腺常见的良性肿瘤，大多见于40--45岁的经产妇。常以乳头溢液为首发症状，溢液多为浆液性，也可见到血性。乳房触诊常触及不到肿块，少数病人可在乳晕区，触及到小结节。根据临床表现，溢液细胞学检查，必要时乳腺导管造影检查等手段不难确诊。一旦确诊，在认真准确定位的基础上手术切除之。

    3. 浆细胞性乳腺炎：有急、慢性两种，急性符合一般炎性疾病的共性表现，即病变局部红、肿、热、痛，全身体温升高，腋窝淋巴结肿大伴疼痛。慢性有局部的红、肿、热、痛，体温通常不高或低热。急性炎症应注意与炎性乳腺癌鉴别，后者多无体温升高。一般采用抗炎治疗，不做切开引流，避免形成窦道而经久不愈。

4. 纤维腺瘤和巨纤维腺瘤：是常见的乳房良性肿瘤，原因不明，可能与体内雌激素水平失衡有关，多见于青年妇女，绝经后妇女极少见到。在一侧或双侧乳房上可触及到明确的肿块，可单发或多发，界限清楚，质地硬，不固定，病理学检查，腺上皮可以发生不典型增生，甚至癌变，纤维组织成分也可恶变成肉瘤。巨纤维腺瘤，多是妊娠或哺乳期由纤维瘤急剧增长发展而成。纤维腺瘤病程进展较慢，肿块生长可以持续数年，与乳腺癌肿块数月内明显生长形成鲜明的比较。手术切除是唯一的治疗手段。

    5. 分叶状囊肉瘤：是纤维腺瘤组织中纤维组织恶变而来的，是上皮成分和结缔组织混合的恶性肿瘤。肿块边界清楚，常伴有囊腔形成。临床表现为长期存在相对静止的肿块突然增大。多以血行播散，淋巴道转移少见。手术切除为首选治疗手段。

    6. 乳腺恶性淋巴瘤：本病罕见，好发于中老年妇女。表现为单侧乳房出现迅速肿大的无痛性肿块，有时伴发热。肿块巨大，边界清楚，质韧。依靠病理学手段不难明确诊断。乳腺恶性淋巴瘤属非霍奇金氏淋巴瘤，是全身性恶性淋巴瘤在乳腺的局部表现，以后可出现腋淋巴结及其它区域淋巴结的肿大，早期即存在血行播散，本病预后欠佳。

    7. 乳腺癌：乳腺癌的发病率正在逐年上升，在女性恶性肿瘤中占第 1位，并且随着年龄的增长而升高，高峰年龄大约在45--60岁。但是中青年乳腺癌也是一个不容忽视的问题。乳腺癌最常见的临床症状为无痛性肿块，多为单侧单发，质地较硬，肿块表面不光滑，活动度差，还可以伴有乳头溢液和溢血，皮肤橘皮样改变，乳头抬高或凹陷。晚期转移可触及腋窝淋巴结肿大。 B超、CT、红外线扫描等可明确肿块的大小和部位，但要确诊，须行病理学诊断：包括细针穿刺细胞学检查及肿块切除切片组织学检查。

如何判断乳腺肿块良恶性

目前医生对乳腺肿块的良恶性判断，主要有如下手段：①体检，包括视诊和触诊；②钼靶X光照片；③超声波检查；④红外线扫描；⑤穿刺；⑥活检；⑦其他。他们对于诊断乳腺肿块各有长短。

    体检：

    医生的体检对于判断乳腺肿块的良恶性是极其重要的。但判断的准确与否则有赖于医生的经验。如果一个医生接触这类疾病的时间较长，而且他还善于总结经验。那么在检查完病人后，在他的头脑里就会有个十之七八的底细，如果体征典型，甚至无须借助任何检查，他也可以作出确切的诊断，包括有时仪器检查没有他的手感检查准确的情况也经常碰到。而医生的这种感觉往往是只可会意，难以言传。不过如果你找到了个不在行的医生，有时尽管他在别的方面很有名，那情况就会大不一样。所以您一定要找正规渠道的专科医生。

    钼靶X光照片

    对于诊断乳腺肿块是很有帮助的，但只有少数有条件的大医院才有，检查费也比较高，很多情况下也无法作出确切的诊断，其中还包含有阅片医生水平高低的因素；

    超声波检查

    对于判断囊性肿块以及肿块的定位测量是再好不过了。除此以外，对于判断乳腺肿块的良恶性也是十分困难的。

    红外线扫描

主要利用人体不同结构的软组织对红外线的吸收率不同而进行诊断的。有时有一定的准确性，但很多情况下也是无法作出准确的判断。其优点是价格低廉，对人体毫无损伤。

    穿刺

    就是将细针插入肿块中，抽出少量组织，作细胞学检查。这是一种很好很直接的检查，不仅价格低廉，而且常常是十分准确的，有条件的医院还可以结合B超、X光定位进行穿刺，可能会发现摸不到肿块的很早期癌。但遗憾的是，民间传说穿刺会引起肿瘤转移，以至于很多病人不敢采用，对此，本人是坚决持反对态度的。因为医疗界对此已经过多次论证，不会引起肿瘤转移；退一步说，在其他检查都无法作出判断的情况下，任其延误诊断可比穿刺后马上接受治疗引起转移的机会要多得多。有人说，那我选择手术活检或术中快速切片诊断，告诉你吧，手术可比穿刺引起的刺激要大得多。如果是良性，还会增加你一大笔费用。而术中快速切片会使你丧失术前化疗这样一种对预防转移起很好作用的治疗手段。

    活检

    无须多说，它的诊断是最为可靠的，但损伤太大，只有在其它手段都无法诊断的情况下才采用。

    其他

  包括CT、核磁共振，价值并不比上述手段高，而价格却很高。

乳腺癌诊疗概况

概 述：

乳腺癌是最常见和最重要的乳房疾病，其发病率为23／10万。临床主要表现是乳块。 本病大多数发生在40-60岁，亦即更年期前后的妇女。本病的发生可能与性激素紊乱有关。男性亦可发生乳癌，常继发于男性乳腺增生症。目前治疗仍强调以手术为主的综合治疗。晚期乳癌以内分泌治疗、放疗、化疗为主。在整个治疗过程中，可辅以中药治疗。

近年来，由于采用了内分泌治疗、化疗、放疗等手段，乳腺癌的疗效已经有了极大改善。只要规范治疗，绝大多数患者可长期存活。保乳治疗也被越来越多的人所采用。

 

症状表现：

1.乳腺内无痛性肿块，增大较快，局部皮肤可凹陷或呈“桔皮样”改变，可有乳头抬高或内陷。

2.肿块质地硬，表面不光滑。可与皮肤或胸大肌粘连固定。

3.同侧腋窝淋巴结可肿大。

 

诊断依据：

1.乳腺内无痛性肿块，质硬，不光滑、固定。

2.针吸细胞学检查在决定下一步治疗方案方面具有重要参考价值。活检组织切片检查可确诊。术中冰冻切片在决定手术方式，手术范围方面具有举足轻重的作用。

3.X线钼靶摄片、B超、红外线扫描等检查可协助诊断，但仅有参考价值。

 

治疗 ：

1.手术治疗。根椐临床分期分型和个体要求可采用肿瘤切除、单纯乳房切除、简化根治术、经典根治术、扩大根治术等。 术前、术后常需配合化疗、放疗。

2.化学药物治疗。常用的有CAF、CMF、FEC、AMF、DAE、AC＋PTX、TAC等方案。转移性乳腺癌还可选用AT、MD、PET、GE等方案。

近年来，越来越多的采用含紫杉醇、紫杉特尔的各种方案。如AC+PTX，TAC等。

3.放射治疗。 有术前放疗、术中放疗、术后放疗等。

4.内分泌治疗。 根椐不同情况，选用三苯氧胺、托端米酚、萘氧啶、氨格鲁米特等。

5.生物学治疗。

6．中药治疗。单纯中草药治疗往往会延误病情。术后恢复期、化疗、放疗期间或晚期不能手术、化疗病人，可根椐临床证候，辅助选用中药。合理应用中草药，可减少化疗、放疗的副反应。晚期病人可延长生命。

需要强调的是，目前出版的各种中医、中西结合等书籍中，将中医治疗与其它治疗割裂开来．不按现代医学分型，或强调辨证，或使用太乙膏、黑退消、红灵丹中医外治疗法，这样做只会延误病情，有促进肿瘤转移的嫌疑。

 

预防：

该病病因尚未完全明了。因此对乳腺癌要做到早期诊断，早期手术。对乳癌早期诊断的关键是要提高妇女，尤其是40-50岁的妇女对乳腺癌的认识，学会自诊，即常用自己的手掌检查自己的乳房，一旦发现乳房可疑肿块，乳头溢液、出血等情况，立刻到医院就诊，及时作出明确诊断，以便及时医治。对乳腺增生的妇女，应使用内分泌治疗，中草药治疗等（一般经过2~3个月，增生的腺体可软化或完全消失.）。除定期随诊外，自诊应注意肿块的发展变化，如肿块增大迅速、变硬，应高度怀疑“乳腺癌”。

 

临床研究：

怀疑乳腺癌的病例，目前有3种诊断、处理模式。各有优缺点。

第一种：首先作乳房肿块活检术；然后根据活检结果作相应处理。如为乳癌，先作化疗，再行手术。

第二种：作根治术准备，术中做快速冰冻切片，如为癌，则行根治术，术后辅助化疗、放疗。

第三种：怀疑乳癌的病例，先作针吸细胞学检查，如能确诊为乳癌，则行术前新辅助化疗，然后手术。术后再行化疗，放射治疗。

癌症本身就是一种全身性疾病，微小转移灶在癌肿发生时就可能存在．穿刺过程中会有癌细胞外溢的嫌疑，但如能确诊，就可作术前化疗，原发癌肿可作为化疗是否敏感的指标。

采用单纯外科手术治疗的患者，5年转移、复发率高。

近年来，由于采用了内分泌治疗、化疗、放疗等手段，乳腺癌的疗效已经有了极大改善．绝大多数采用了内分泌治疗、化疗、放疗的患者可长期存活。保乳治疗也被越来越多的人所采用。

肿瘤强调综合治疗。单纯中草药治疗往往会延误病情。术后恢复期、化疗、放疗期间或晚期不能手术、化疗病人，可根椐临床证候，辅助选用中药。合理应用中草药，可减少化疗、放疗的副反应。晚期病人可延长生命。

近年来，由于疗效不断提高，人性化的保乳手术越来越多的被外科医生所采用。手术的破坏性越来越小。经典的乳腺癌根治术仍是最多采用的术式。缩小手术范围一定要以放疗、化疗、内分泌治疗为基础。