晕厥诊断评估以及危险分层的处理（2）

在急诊科是否发现严重的基础疾病？

一般而言，晕厥通过主诉可得到确诊。因此，急诊科临床医生的主要目的是明确基础疾病的诊断，尤其是那些可能导致临床迅速恶化的疾病。常常是这些急性基础疾病与近期不良事件相关，而并非晕厥本身。随后的处理主要是治疗这些基础病因（图2）。在急诊科，许多非心血管性疾病（40%~45%）和一些威胁生命的心血管疾病较为常见。表4列举了提示存在严重基础病因的高危特征和提示良性基础病因的低危特征。

严重后果的风险如何？

高危特征见表4，如何使用这些危险特征指导随后的处理见图3。

危险分层非常重要，有助于：

（1）识别可能的低危患者，通过恰当的患者教育即可离院。

（2）识别可能为高危的心血管疾病患者，需要紧急检查，可能需要收住院。

高危患者更可能出现心源性晕厥。结构性心脏病和原发性电疾病是晕厥患者SCD和总死亡的主要危险因素。低危患者更可能出现反射性晕厥，预后较好。直立性低血压患者由于合并严重疾病，与一般人群相比，死亡危险高2倍。

患者应收入院吗？

因晕厥就诊于急诊科的患者，约50%被收住院（尽管住院率波动于12%~86%）。使用临床决策规则和标准化方案未显著改变住院率。对临床结局的综合评估表明，在接下来7~30天的急诊科观察期间，仅0.8%的患者死亡，而6.9%出现非致死性严重后果，另外3.6%在出急诊科之后发生了严重后果。低危患者可能给予安慰或心理辅导即可，不必要的住院可能对患者无获益，甚至产生其他风险。然而，识别高危患者以确保及早、迅速和强化检查至关重要，但并非所有高危患者都需要住院。

表3. 急诊科晕厥的处理

表4. 急诊科晕厥患者进行初步评估时的高风险特征和低风险特征

一些ECG标准本身就是对晕厥原因的诊断，在这种情况下，无需进一步检查就可作出适当的治疗。 我们强烈建议使用标准化的标准来鉴别心电图异常，以便在急诊科处理中能够基于心电图来精确诊断心脏综合征。

图3. 急诊科危险分层流程图

表5列出了需要入院的高危患者应做的诊断检查、流程和干预措施。此外，专家组认为，新型护理流程和组织方法的引入，例如急诊科观察单元和晕厥患者门诊-晕厥单元（图3），为表5所列患者提供了安全和有效的选择方案。根据共识文件，一项单中心研究显示，在急诊科短期观察停留48小时内的患者，与快速通道晕厥单元的患者，观察结果一致，入院率均降至29%。在未收住院的患者中，其中20%是在急诊科短暂观察后出院，另20%的患者经快速通道到晕厥单元，还有31%是直接从急诊科出院。

危险分层评分：有几项急诊科晕厥的临床处理原则，即针对晕厥患者分层，基于有无晕厥病史、临床检查和心电图的变化。

表5. 高危晕厥患者：适用于急诊科观察室和/或快速通道转入晕厥单元与入院患者的标准

ARVC--致心律失常性右室心肌病；SVT --阵发性室上性心动过速

或由于缺乏综合数据，或由于数据报告的灵敏性和特异性较差，所有这些原则在急诊科中均未得到广泛应用。晕厥临床决策标准在预测短期严重后果方面不优于临床医生的判断。临床决策标准可以预测不良结局，但大多数晕厥死亡和许多不良结局都与潜在疾病相关，而不是晕厥本身，特别是长期而言。

即使证据的质量中等，一些研究也一致认为，与临床判断相比，目前可用的危险分层评分在预测晕厥后短期严重后果方面并未显示出更好的敏感性、特异性或预后收益率。因此，不应单独用于急诊科的危险分层。