服用抗抑郁药出现兴奋一定是躁狂或双相障碍吗？

昨天门诊上来了一位焦虑障碍复诊来访者，服用文拉法辛后出现兴奋不眠，在家人陪同下来诊。来访者一年前曾因焦虑、紧张、失眠来诊，医生处方了舍曲林，服用不久感病情改善后自行停药。本次服用文拉法辛3月余，紧张感明显好转，但一段时间以来，来访者感觉情绪波动大，有时夜间亢奋、精力旺盛、不眠，一般持续2、3天，在详细询问病史后，确认来访者的兴奋不眠为服用文拉法辛引起，而非躁狂发作或双相障碍。

临床上，抗抑郁药引起兴奋、激越并不罕见，一旦发生，医生需要进一步澄清病史，排除躁狂发作或双相障碍的可能。仅仅根据兴奋、激越症状诊断躁狂或轻躁狂是不够的，兴奋、激越不等同于躁狂患者的过度参与有目的的活动。

WHO最新的诊断指南ICD-11对于躁狂发作的界定是，必须符合以下2组症状，且在至少一周内几乎每天的大部分时间都同时存在：

①以高涨情感、易激惹、自大为特征的极端心境状态，与患者一贯的心境状态明显不相符；

②常表现不同心境状态之间的快速改变（例如，心境不稳）活动增多或主观体验到精力旺盛，与患者一贯的精神状态不相符。

对于药物所致心境改变，需要判定这种状态的改变是否在药物的生理效应范围。由抗抑郁治疗引起的一次完整的躁狂发作,持续存在的全部症状超过了治疗的生理效应,这是躁狂发作的充分证据,因此可诊断为双相I型障碍。临床上药物引起轻躁狂界定较为困难，通常要结合病史，长期随访，审慎判断。