蛛网膜下腔出血

蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage)是指突发的出血进入蛛网膜下隙。最常见的自发性出血原因为动脉瘤的破裂。其症状包括突发严重的头痛，常伴有意识丧失或障碍。常可引起继发血管痉挛（引起局部脑缺血）、假性脑膜炎和脑积水（常引起持续疼痛和反应迟钝）。其诊断依靠CT或MRI检查；如果神经影像学检查正常，诊断需依靠脑脊液检查。患者需在综合性卒中中心进行支持治疗、外科手术或血管内治疗。

病因

蛛网膜下隙出血是蛛网膜和软脑膜之间的出血。一般来说，头颅外伤是最常见的原因，但外伤性蛛网膜下隙出血通常作为一类独立的疾病进行讨论（ 外伤性脑损伤 （TBI））。自发性（原发性）蛛网膜下隙出血通常是由于动脉瘤的破裂引起。约85%患者是由于先天性颅内囊性或浆果样动脉瘤的破裂。出血可自发停止。动脉瘤出血可在任何年龄发病，但好发于40～65岁。

症状和体征

蛛网膜下隙出血引起的头痛常常是剧烈的，并且在几秒钟内达到高峰。随后常常马上出现意识丧失，但有时可在几小时后仍没有意识障碍。在几分钟或几小时内，严重的神经功能障碍可能进展并且变得不可逆。病人可能会出现感知障碍、烦躁等；也可能出现发作。起病时，除非有小脑扁桃体疝，患者并不一定有颈项强直。但是，发病后24小时内，化学性脑膜炎可引起中等或严重的假性脑膜炎症状、呕吐等，有时甚至可引起双侧病理征阳性。同时，常伴有心率或呼吸异常。发病后5～10天内，患者通常会出现发热、持续头痛及意识障碍。继发的脑积水常可引起持续几周的头痛、反应迟钝和运动障碍；而再出血可引起症状的反复或出现新的症状。

其他少见的病因包括菌性动脉瘤、动静脉畸形和出血性疾病。

诊断

通常进行CT平扫，如果CT平扫阴性则行腰穿

根据患者的典型症状可提示该诊断。在蛛网膜下隙出血引起不可逆损伤之前应尽快行相关检查。非增强CT有> 90％的灵敏度，并且如果在症状发生6小时内完成，则特别敏感。MRI有相似的敏感性，但是不容易立刻获得该检查。如果出血量比较小，或者患者严重贫血以致于出血表现为和脑组织等密度，则CT可能出现假阴性。如果临床怀疑蛛网膜下隙出血，而神经影像学检查不能明确或没有条件立即行神经影像学检查时，则需行腰穿明确（ 神经系统疾病的诊断性检查 : 腰椎穿刺）。如果可疑有颅内压升高则禁做腰穿，因为脑脊液压力的突然下降可能使破裂动脉瘤处血凝块的压迫填塞松解，从而引起再次出血。

经验与提示

脑脊液中发现红细胞计数增加、脑脊液黄变和颅内压升高，则提示蛛网膜下隙出血。当然，脑脊液中发现红细胞，也有可能是由于腰穿本身的损伤。在一次腰穿中，连续几管脑脊液中的红细胞计数逐渐下降，需要怀疑腰穿损伤。在蛛网膜下隙出血后6小时或更久，脑脊液中的红细胞会皱缩及溶解，使脑脊液上清液发生黄变；脑脊液镜检可看到皱缩的红细胞；因此上述发现常常提示在腰穿之前就存在蛛网膜下隙出血。如果仍有疑问，则应先假设存在蛛网膜下隙出血，或可在8～12小时内复查腰穿。

对于蛛网膜下隙出血的患者，在出血后应尽快行常规脑血管造影。其他包括磁共振和CT血管造影。所有的4条大脑供血的动脉（2条颈动脉和2条椎动脉）都应进行造影检查，因为多达20%的患者（多数为女性）存在多发动脉瘤。

在心电图上（ECG），蛛网膜下隙出血可使ST段升高或压低，引起患者晕厥，容易和心梗相混淆。其他心电图的异常表现可能包括QRS或QT间期延长，T波高耸或T波倒置。

治疗

在综合性卒中中心治疗

如果平均动脉压>130mmHg予尼卡地平

予尼莫地平预防血管痉挛

闭塞责任动脉瘤

如果有可能，应该让蛛网膜下隙出血的患者在综合性卒中中心进行治疗。

只有当平均动脉压>130mmHg这时需要处理高血压；维持体液平衡的同时静脉滴注尼卡地平防止颅内出血( 脑出血)。患者必须卧床休息。对于头痛、烦躁等症状应予以对症治疗。另外，需给予通便药预防便秘，因为便秘极易使患者过度用力。禁用抗凝剂和抗血小板药物。

血管痉挛可以通过给与尼莫地平60mg口服，每4小时1次，持续用药21天来预防，但在用药期间，需控制血压在一定范围内（一般平均动脉压维持在70至130mmHg且收缩压维持在120至185mmHg）。有急性脑积水临床症状的应尽快行脑室引流。

动脉瘤闭塞术能降低再出血的风险。在行动脉造影时，可置入血管内弹簧圈填塞动脉瘤。另外，如果动脉瘤的位置合适，可行外科手术钳夹动脉瘤或行分流术，尤其是对血肿扩散或有急性脑积水的患者。如果患者神志清醒，大多数血管神经外科医生主张在发病后24小时内手术以降低再出血的风险和脑激惹期的风险。发病24小时后，不少外科医生则建议等到发病10天后再行手术，这样能降低脑激惹期的风险，但会增加再出血的风险及总的病死率也会增高。