得了“股骨头坏死”，该如何选择治疗方案？

股骨头坏死是常见的骨科疾病，又称为“股骨头缺血性坏死、无菌性坏死”等，是导致青壮年髋关节残疾的主要原因之一。尽管早已知晓了一些危险因素，比如使用类固醇激素、过量饮酒、镰状细胞性贫血等，但是致病机制目前仍未明确，尚没有公认的根治性治疗方法。

据统计，对于未接受治疗的病友，有80%左右将会在2-3年内进展为股骨头的塌陷，最终需要接受人工全髋关节置换手术。鉴于对人工髋关节置换“一次手术、能否终生享用”的担忧，年龄尚轻的病友，如果发现股骨头坏死尚未发生塌陷，建议尽早尝试“保头治疗”，以延缓甚至免除关节置换。

目前，临床上对股骨头坏死“保头治疗”的方式众多，缺乏统一的标准，并且疗效各异。那么，病友们该如何选择呢？接下来，将我们九院骨科团队几十年的诊疗经验，并结合当前国际领域的应用与研究进展，做一简明分析总结，帮助朋友们理解和选择。

一、为什么股骨头坏死难治？

1、从解剖学来看，股骨头的血液供应来源在人体结构中是非常特殊的，主要血管是单方向的，而且血管细小脆弱，容易受伤中断、闭塞或栓塞，不具备代偿性的血管网络，这样的话一旦血液供应出现问题，就很容易发生骨坏死，难以修复。

2、从组织病理学方面，“股骨头坏死”实际上是一个晚期诊断，已不可逆转。骨坏死在发生过程中没有明显症状，悄无声息，也没有手段来监测，一旦出现症状，到医院就诊时，局部血液缺失已经很长时间，骨骼组织细胞已经坏死，难以逆转；即使属于临床分期的坏死早期，还没有塌陷，骨组织也已经完全坏死，这与身体许多其它的疾病不同，可以在疾病发生发展过程中及时发现并进行治疗。

3、从社会学角度来分析，骨坏死早期阶段症状较轻，患者容易忽视，不会及时到医院就诊；即使早期诊断明确，但对正规医学治疗存在“戒备、抵触”，宁愿花费巨多时间钱财“喝药、理疗保守”，也不愿选择“保头手术”，犹豫不决；不负责任的网络或民间媒体医疗广告众多，鱼龙混杂，“神药、秘方”等。

4、医学诊断方面，股骨头坏死的髋部疼痛症状与腰椎疾病、膝盖疾病存在部分重叠，产生混淆，存在误诊可能。

 二、关于股骨头坏死的临床分期与分型

将股骨头坏死分期有助于相互交流治疗方式的选择与疗效，分期主要依据于坏死区域的大小、位置、是否塌陷与塌陷程度。这里要指出，即使是坏死早期，也是已成坏死事实，不可逆转。

常用的分期方法包括：法国Ficat⁃Arlet分期，宾夕法尼亚大学/Steinberg骨坏死分期，国际骨循环研究协会（ARCO）分期，以及日本骨坏死学会（JIC）分期。目前国际上多倾向于采用ARCO分期（I期—IV期）：

咱们中国分型对于治疗方式的选择和预后判断很有帮助。依据坏死区占据股骨头的不同位置进行分型：M型，坏死灶位于内侧柱；C型，坏死灶占据中央柱、内侧柱；L型，坏死灶占据全部三柱，其中L1型，坏死灶占据部分外侧柱，尚有部分外侧柱存留；L2型，坏死灶占据全部外侧柱，部分占据中央柱，内侧柱未受累；L3型，坏死灶占据整个股骨头。M，内侧柱；C，中央柱；L，外侧柱。

三、可选治疗方式：保守治疗（非手术）和手术治疗（保头手术、关节置换）

1、保守治疗：

（1）限制负重：患者可使用拐杖、助行器行走，甚至卧床完全不负重，以降低股骨头承受的负荷。

（2）口服药物：包括双膦酸盐类、他汀类、前列腺素类、抗凝药、氧化应激类等西药，以及各种中药类。

（3）物理疗法：包括脉冲电磁场、高能体外冲击波、高压氧等治疗。

以上治疗方式，已在临床应用多年，然而一直没有充分证据来证实它们的有效性，虽然短期内可能改善症状，但是难以阻断股骨头坏死的进展塌陷。因此，在股骨头坏死的早期阶段（ARCO分期 I期、II期），选择非手术治疗是不合适的。

2、需要指出的是，对于极少数坏死范围较小（＜15%）或坏死位置居中内的病例，可以不需要治疗，将来不会进展到股骨头塌陷而影响关节功能。

四、保头（保髋）手术

可用于ARCO分期 I期、II期甚至III期，关节软骨未受累及者。保头手术的主要目的是减轻疼痛，延缓股骨头塌陷，维持髋关节的正常功能，延缓甚至避免关节置换。目前，国内外保头手术方式众多，疗效各异。

1、保头治疗的原理是什么？

当前所有的保髋（保头）工作实际上是：

（1）防止股骨头坏死区的塌陷、保住关节面光滑形态，以使髋关节能够顺畅旋转、承重，其中的核心工作是将坏死区域的骨质恢复或替代，为表面的骨软骨提供支撑。由于股骨头本身血供的缺陷，骨坏死后难以自行修复，只有依靠外来手段，这也是目前临床与研究工作试图解决的难题。

（2）将位于承重位置的坏死区转移至关节的非承重区，由健康区域承重。

2、微创股骨头髓芯减压：

手术方式：常用的传统的手术方法，采用克氏针从股骨外侧向股骨头坏死区钻孔（细针多孔或粗针单孔），目的是降低股骨头内压力，减轻疼痛，促进血管的长入。目前多联合应用植骨术。

优缺点：操作简单，创伤小，并发症少，国内外应用广泛，适用于尚未塌陷的股骨头；对于范围小的骨坏死有一定效果，一项汇集了159个研究的分析显示：如果骨坏死范围小于30%时，髓芯减压手术效果要优于保守治疗，5年的总体成功率约为65%，这也是德国股骨头坏死诊疗共识的推荐。但是，由于骨坏死区难以修复再生重建，髓芯减压对坏死范围大、位于负重区者效果不佳。

3、骨髓间充质干细胞辅助治疗：

近10余年来，干细胞治疗获得了越来越多的关注。目前总体认为，髓芯减压植骨附加骨髓干细胞，能够促进成骨、增加手术治疗效果。但是，对于细胞的来源、处理和植入方式多种多样，没有一致性的操作标准，患者的选择和手术方式也不尽相同，因而，临床疗效存在一定差异。

4、多孔钽棒及类似物植入

手术方式：髓芯减压后，经股骨外侧植入到骨坏死区。目的是为股骨头提供结构性支撑，防止坏死区的塌陷。

优缺点：不能修复坏死区；支撑效果有限，临床效果不理想，不能为患者带来明显益处；增加材料费用；失败后可能增加关节置换手术操作时间与并发症；应用前景有限。

5、各种植骨、支撑技术

手术方式分为微创手术和切开手术；植骨来源包括血管化或非血管化的自体髂骨、腓骨、股骨，同种异体骨或人工合成骨。

（1）非血管化骨移植：

手术方式：植骨来源包括不带血管或肌蒂的自体髂骨、腓骨或股骨，同种异体骨或人工合成骨。采用微创方式经股骨外侧通道（Phemister技术），或切开手术经股骨头（trapdoor技术）或颈部开窗（lightbulb技术），清除股骨头坏死区的组织，并填充植骨材料，提供支撑、支架功能，修复坏死区。

优缺点：微创通道植骨技术的优点是创伤与并发症低，缺点是难以直视下清除坏死骨，但是随着当前科技手术的发展，正逐步克服这一缺点；后两者的优点是切开手术有助于清除坏死骨，缺点是切开手术、手术操作更复杂，相对增加创伤与并发症。总体上，不同报道的保头成功率不尽一致，成功率约在40%-90%，坏死范围越大手术成功率越低；这些手术方式可以推迟几年关节置换手术，但是部分患者仍会症状逐步加重、逐渐进展至骨关节炎，最终需要关节置换手术。

（2）血管化的骨移植：相对非血管化植骨，希望增加移植骨与坏死区的血液供应，促进成骨修复。

手术方式：可采用带血管蒂的腓骨、髂骨瓣和大转子骨瓣，股方肌骨瓣、缝匠肌骨瓣和臀中肌骨瓣等。

优缺点：报道的成功率约在60%-90%，坏死范围大、年龄轻者，成功率降低。由于此类手术技术要求高、手术操作时间长，各种并发症增加；移植骨能否确切的放置于骨坏死关键区域；血液再通与移植骨的活性难以证实；移植骨对坏死区的支撑性、坏死骨的清除与填充是否充分存在不确定性。以上因素限制了广泛应用。

6、股骨近端截骨术

手术方式：通过对股骨近端的截骨操作，内翻截骨、转子间旋转截骨，将股骨头坏死区域转移至髋关节的非负重区，负重区由健康骨替代。

优缺点：报道的保头成功率约40%-90%，成功率差异较大。此类手术多由日本和欧洲国家操作报道。适用于中小程度的骨坏死、关节间隙尚未累及者，开放手术、创伤较大、操作相对复杂，并发症常见，可能增加失败后关节置换操作难度。

7、上海九院骨科推出的特色微创保髋技术

技术方式：改良Phemister手术，微创通道下刮除坏死骨、人工骨/异体骨植骨复合骨髓干细胞富集技术。

优势：①经皮微创手术，创伤小，风险低；②坏死骨刮除更充分；③国家发明专利，骨髓干细胞富集技术修复骨缺损，获CFDA批复临床转化应用。

五、人工髋关节置换

人工髋关节置换技术目前已经成熟，效果确切。对于股骨头坏死已经塌陷，伴有疼痛、活动受限，影响日常活动者，尤其是关节退变者，关节置换是唯一有效的选择；对于股骨头坏死范围大者，即使没有表观塌陷，鉴于保头手术效果的不确定性，也可以选择关节置换，尤其是年龄较大者。

六、治疗方案选择与推荐

1、通常根据医生个人经验、病友的年龄，坏死的分期与分型等来选择合适的手术方式。

2、影响治疗计划和疗效的主要因素：

（1）是否塌陷：塌陷程度，未塌陷者预后优于已塌陷者；

（2）坏死范围：坏死范围越大者，预后越差；

（3）坏死位置：外侧坏死者预后差于内侧坏死者；

（4）关节间隙是否受累：关节退变者不适合保头手术，需要关节置换；

（5）年龄：年轻者与年长者不同，对于一个20岁的病友可以尝试采用保头手术，而对于一个60岁的病友则可以选择关节置换手术，疗效更加确切、以免再次手术风险。

3、 基于目前股骨头坏死治疗不同方式的临床研究证据，推出以下治疗选择。由于各项方式均存在一定程度的治疗效果的不确定性，因而，目前对于保头手术首先考虑推荐微创通道下清除坏死骨、植骨或复合干细胞技术（髓心减压+植骨），可以兼顾患者朋友们付出的治疗代价与获益。

七、总结

1，虽然骨科医生对股骨头坏死的理解不断提高，但这种疾病的治疗仍然很困难。

2，对高危因素者（使用类固醇激素、过量饮酒、镰刀型红细胞病等)，要高度怀疑股骨头坏死诊断，以便在股骨头坏死的早期阶段进行诊断。

3，非手术的治疗方式通常对阻断股骨头坏死的进展无效。因此，在试图保髋治疗的早期阶段，非手术治疗是不合适的。除了极少数坏死面积较小或病变位置居中内的病例可以不用进行手术治疗。

4，坏死早期者应尝试保头手术，以保存患者自身的股骨头。由于骨坏死进展迅速，早期诊断和快速的治疗对于保头手术的成功至关重要，勿犹豫不决，一旦塌陷则失去良机，不再适合“保头”技术。

5，目前临床上针对成人早期股骨头坏死的保头手术方式较多，不同保头手术方式之间的疗效差异难以比较，均能在一定程度上延缓股骨头坏死的进展，但又存在一定程度的不确定性，因而，尚无公认的最佳策略。

6，干细胞技术辅助保头手术，可改善临床结果。采用微创手术方式：髓心减压联合植骨复合干细胞技术，应用于塌陷前患者，在缓解症状和延缓进展方面显示出了良好的效果。

7，股骨头坏死已经塌陷（尤其是塌陷>2mm），或坏死范围广泛者，保头成功率低。

8，股骨头坏死的治疗方案需要综合考虑，个体化，年龄（预期寿命）、身体状况、活动水平。

最后，很多病友们历经保头治疗的千辛万苦，耗费众多钱财，牺牲了多年宝贵精力，错过了众多良辰美景，最终仍需关节置换。有些病友在关节置换术后恢复正常生活的幸福中夹杂着感叹“早知如此，何必当初”。希望本文能够帮助病友们理解股骨头坏死，并对治疗过程和结果有一定的心里准备，秉持平稳积极乐观的心态！

祝您早日恢复幸福生活！