睡眠障碍

睡眠障碍（sleep disorder）是指各种心理、社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。主要包括失眠症、嗜睡症、睡眠-觉醒节律障碍、睡行症、夜惊、梦魇等。

睡眠障碍最常见失眠症和嗜睡症。失眠症（insomnia）是一种持续相当长时间的睡眠的质和/或量不满意状况；嗜睡症（Hypersomnia）是指白天睡眠过多，并非由于睡眠不足或者药物、酒精、躯体或精神疾病所致。由生理、心理、精神、性格等因素造成的睡眠障碍有80多种。湖北省中医院精神科肖代齐

睡眠障碍可引起病人焦虑、抑郁、或恐惧心理，并导致精神活动效率下降，妨碍社会功能。据统计我国一般人群睡眠障碍患病率为30%-40%。

睡眠障碍相当于中医的“不寐”、“多寐”，属于中医文献中“不得眠”、“目不瞑”、“不得寐”、“欲眠”、“嗜寐”……等范畴。早在《内经》即有关于睡眠生理、病理的论载，《灵枢••大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”。《素问•逆调论篇》指出：“胃不和则卧不安”；《灵枢海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”指出了肾精亏虚，髓海不足，元神疲惫而出现的懈怠嗜睡病证。《金匮要略•血痹虚劳病》中亦有“虚劳虚烦不得眠”的论述。《景岳全书•不寐》进一步对不寐的原因作了分析：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪气多实，无邪者皆虚。” 

【病因病理】

一、西医病因病理

引起睡眠障碍的原因主要有：①心理因素：患者对睡眠、健康过分关注和担心。②精神因素：由于生活及工作中的压力造成精神紧张、不安、焦虑、抑郁等。③工作与睡眠规律改变，如工作与起居无常、跨时区旅行。④环境因素：环境嘈杂、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境。⑤生理因素：饥饿、疲劳、性兴奋等⑥药物及食物因素：如酒精、咖啡、茶叶、安眠药依赖或戒断等⑦精神疾病⑧各种躯体疾病。此外个性性格、从小养成的睡眠习惯及遗传因素等也是造成睡眠障碍的原因。

目前研究认为下丘脑、脑干、丘脑、上行网状系统等与睡眠和觉醒有非常重要的关系，这些部位的各种刺激性病变或破坏性的病变均可引起睡眠障碍。另外睡眠时有中枢神经递质的参与，如5-羟色胺、乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素等。

二、中医病因病机

中医学认为正常时卫气昼日常行于阳，夜行于阴，阳气尽则卧，阴气尽则寤，故各种致病因素导致阴阳平衡失调，即可出现睡眠障碍如不寐或多寐等。

（一）不寐

1．情志失调，肝火内炽：因情志所伤，肝失条达，郁而化火，火性上炎，扰乱心神，致心神不宁而不寐。

2．阴虚火旺，心肾不交：素体阴虚，或久病之人，肾阴耗伤，阴虚火旺，肾水不能上奉于心，水不济火，则心火独亢而不寐 ；或心阴不足，心火内炽，不能下交于肾，心肾不交，热扰神明，心神不宁，因而不寐。《景岳全书•不寐》：“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”

3.饮食不节，痰热扰心：饮食不节，脾胃受损，胃气不和，宿食停滞，壅遏于中，酿为痰热，扰乱心神以致不能安寐；

4．思虑太过，损伤心脾：因思虑劳倦太过，伤及心脾，既可暗耗心脾阴血，又可损伤心脾阳气。心血不足，则心神失养而不寐；脾气虚则运化失司，营血不足，心失所养，故不寐。《景岳全书•不寐》：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐”。

5.心虚胆怯 心神不安:由于卒然惊恐，气陷胆伤，致心虚胆怯，决断无权，故心神不安，恐惧而不能入睡。《沈氏尊生书•不寐》：“心胆俱虚，触事易惊，梦多不详，虚烦不眠。”

(二)多寐

1. 痰湿阻遏，阳气不振：:因冒雨涉水，或坐卧湿地，或饮食不节，过食生冷，或素体脾虚湿盛等，湿困脾阳或湿聚成痰，阳气被遏，阳气不振而致多寐。如《血证论》谓：“身体沉重，倦怠嗜卧者，乃脾经有湿。”

 2．肾气亏虚 阳衰阴盛：素体肾阳不足，或久病失治、误治，阳气被克伐，阳虚阴盛，昏沉欲睡；或劳伤过度，肾精亏损；或年高体衰，髓海空虚，头昏欲睡。

【临床表现】

一、失眠症

主要临床症状为难以入睡、睡眠浅，易醒、多梦、早醒。无睡眠感。亦有多梦、、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。

二、嗜睡症

临床表现为并无夜间睡眠时间减少，但白天睡眠过多，有时睡眠发作，睡眠持续时间较长。醒来时达到完全清醒状态的过度时间延长。这种睡眠发作频率不高，患者能有意识地阻止其发生。

【诊断与鉴别诊断】

一、西医诊断要点：

（一）失眠症：  

1．几乎以失眠为惟一症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏，或白天困倦等。

2．心理上极度关注失眠，对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。

3．至少每周发生3次，并至少已1个月。

4．排除躯体疾病或精神障碍疾病导致的继发性失眠。

（二）嗜睡症

1．  白天睡眠过多或睡眠发作。

2．  不存在睡眠时间不足。

3．  不存在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中呼吸暂停；

4．  无发作性睡眠的附加症状（如猝倒症、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、醒前幻觉等）。

5．  病人为此明显感到痛苦或影响社会功能。

6．  几乎每天发生，并至少已1个月。

7.  排除由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病所致嗜睡或某种精神障碍的症状的一部分。

二、中医辨证要点

（一）   不寐

不寐的临床特征为入寐困难,或寐而不酣,或时寐时醒,或醒后不能再寐,或整夜不能入寐.

辨证首先辨脏腑,不寐的主要病位在心,为心失所养或心神不安所致,但与肝、脾、胆、胃、肾等脏腑的阴阳失调有关.如情志所伤,急躁易怒多为肝火内炽;饮食所伤,脘闷苔腻为胃气不和;心烦不寐,健忘耳鸣为心肾不交;面色不华,神疲乏力为心脾两虚;惊恐不安,短气心悸为心胆气虚.

其次应辨别不寐之虚实,不寐实证为火热扰心,心神不宁,如肝郁化火或痰热内扰或心火亢盛,特点为心烦易怒,口苦咽干,便秘溲赤,不能入睡或整夜不眠;虚证为心血不足,心神失养,如心脾两虚或阴虚火旺或心胆气虚,特点为心悸健忘,面色不华，神疲瘦弱,脉细弱.

（二）   多寐

多寐的临床特点为时时欲寐,呼之能醒,醒后复睡.

多寐的病位主要在心脾肾,如困倦欲卧,食纳减少,食后易睡为脾虚湿困心阳不振;畏寒肢冷,头晕耳鸣为肾精亏损,阳气虚衰;

多寐实证多为痰湿中阻，阳气被遏，特点为胸闷纳少，身重嗜睡，苔腻，脉滑有力；虚证属阳气不足，特点为短气乏力，倦怠嗜睡，面色不华，畏寒肢冷，脉弱。

【治疗】

一、治疗原则：

睡眠障碍的治疗以重建正常的睡眠节律为目标，针对病因中西医结合治疗，即以审因论治，综合治疗为原则。有器质性疾病者应治疗原发病为主。由心理、社会因素造成者以心理治疗、自我行为治疗为主，辅以药物治疗。中西医结合能扬长避短，提高疗效。对于严重的睡眠障碍，可先短期内用西药“急则治其标”，以减轻症状，缓解焦虑。继以中药、针灸等辨证施治，“缓则治其本”以调理脏腑功能，并结合心理治疗；病情较轻者以心理治疗或配合中医药或针灸治疗即可。

二、西医治疗：

（一）心理治疗：

心理治疗可帮助患者消除引起睡眠障碍的心理因素；了解有关睡眠障碍知识，改变病人不良的生活和睡眠习惯，减少预期性焦虑、紧张、恐惧。行为治疗可使患者学会自我放松情绪，促进正常睡眠。

（二）药物治疗：

药物治疗可作为辅助治疗手段，应避免形成药物依赖。失眠症：可选择苯二氮卓类药改善睡眠并减轻焦虑症状，或非苯二氮卓类催眠药，如佐匹克隆、右佐匹克隆、咪达唑仑、唑吡坦等。对伴有抑郁症状、焦虑症状者，可选用抗抑郁剂，如：多塞平；或新一代抗抑郁药：帕罗西汀、氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等。嗜睡症：低剂量精神振奋药，如哌醋甲酯10mg/日；或米帕明25mg-50mg/日。

(三)其他治疗：生物反馈治疗，CES脑微电流治疗，光疗，音乐治疗等。

三、中医治疗

（一）辨证论治

1．不寐

（1）肝郁化火

证候：不寐，性情急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦而数。

治法　疏肝泻热，佐以安神。

方药　龙胆泻肝汤（《兰室秘藏》）加味：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地、柴胡、甘草。加茯神、龙骨、牡蛎以安神；若胸闷胁胀善太息者，加郁金、香附等以疏肝解郁。

（2）痰热内扰

证候　不寐头重，痰多胸闷，恶食嗳气、吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑数。

治法　化痰清热，和中安神

方药　温胆汤（《备急千金要方》）加味：半夏、橘皮、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜。加黄连、山栀。若心悸惊惕不安者，再加珍珠母；痰湿阻滞胃气不和者加神曲、山楂、来菔子。

（3）阴虚火旺

证候　心烦不寐，心悸不安，头晕耳鸣，健忘，腰酸梦遗，五心烦热，口干津少，舌红，脉细数。

治法　滋阴降火，养心安神。

方药　黄连阿胶汤（《伤寒论》）加味：黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、芍药。加柏子仁、酸枣仁。若心火旺为主见心烦不寐，口舌生疮，可用朱砂安神丸（《医学发明》：朱砂、黄连、炙甘草、生地黄、当归）；心阴虚为主者可用天王补心丹。（《摄生秘制》：生地黄、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、白茯苓、远志、桔梗）。

（4）心脾两虚

证候　多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，饮食无味，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。

治法　补益心脾，以养气血。

方药　归脾汤（《济生方》）：党参、白术、黄芪、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。

（5）心虚胆怯

证候　不寐，多梦易惊，心悸胆怯，遇事善惊，气短倦怠，小便清长，舌淡，苔薄，脉弦细。

治法　益气镇惊，安神定志。

方药　安神定志丸（《医学心悟》）：茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿。

2．多寐

（1）痰湿困脾

证候　困倦欲睡，头重如裹，四肢困重，食纳减少，胸脘满闷，口粘不渴，大便不实，舌苔白腻，脉濡缓。

治法　燥湿化痰，健脾醒神

方药　平胃散（《太平惠明和剂局方》）、二陈汤（《太平惠明和剂局方》）加减：苍术、厚朴、生姜、大枣、半夏、陈皮、茯苓、甘草。加薏苡仁、泽泻、白蔻仁、石菖蒲。若食后腹胀,困倦嗜卧,为脾虚不运中气下陷,可以补中益气丸（《脾胃论》：黄芪、甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术）加神曲、麦芽。

（2）肾阳虚衰

证候　疲惫欲卧，精神萎糜，尿少浮肿，腰部冷痛，胫膝发凉，畏寒倦缩，唇甲青紫，口淡不渴，舌质紫暗，苔白润，脉微细

治法　益气温阳，振奋元神。

方药　附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）、四逆汤（《伤寒论》）：炮附子、人参、炮姜、炙甘草、白术。

（3）肾精不足

证候　嗜睡困乏，耳聋耳鸣，善忘，思维迟钝，神情呆滞，任事精力不足，目昏懈怠。舌质淡，脉细弱。

治法　滋肾填精，健脑醒神。

方药　左归丸（《景岳全书》）熟地、山药、山萸肉、菟丝子、枸杞子、川牛膝、鹿角胶、龟板胶。

（二）针灸治疗

1．体针

（1）不寐：以养心安神为主，根据辨证选取所属经脉原穴或背俞穴，毫针刺用补法或平补平泻手法，或针灸并用。

主穴：神门、三阴交。配穴：肝郁化火，肝阳上亢配肝俞、间使、太冲；阴虚火旺，心肾不交配心俞、肾俞、太溪；心脾两虚配心俞、厥阴俞、脾俞；心胆虚怯配心俞、胆俞、大陵、丘墟；脾胃不和配胃俞、足三里。

（2）多寐：以开窍醒神为主，根据辨证取相应穴。

主穴：人中、合谷、曲池、足三里、少商、风池、天柱等。配穴：脾虚、湿阻、痰浊配脾俞、中脘、足三里；肾虚髓海不足配肾俞、照海、太溪、灸命门；心脾两虚配百会、足三里、三阴交、内关、神门。

2.耳穴贴压

不寐选神门、心、脾、肾、皮质下；多寐加肾上腺。埋压王不留行籽，使局部有酸胀感，每日自行按压数次，3－5日换籽。

（三）专药专方

1、  单味药：

（1）酸枣仁：研末,每次服用1.5~3g睡前吞服。养心安神，主治心肝血虚之虚烦不寐。

（2）灵芝：10~15g煎服,或研末1.5~3g睡前吞服，或制成片剂、胶囊。养心安神，补气益血，适用于心气血虚之不寐。

2、  中成药：

（1）朱砂安神丸  适用于心火旺心神不宁者，1丸/次，2~3次/日。

（2）归脾丸（浓缩剂） 适用于心脾两虚者，8丸/次，3次/日。

（3）补心丸（天王补心丹）  适用于心阴虚者，3~9g/次，3次/日。

（4）肾气丸(浓缩剂)   适用于肾阳虚衰者，8丸/次，3次/日。

【预防与调护】

一、预防要点

弄清导致睡眠障碍的原因、特点和规律。调摄精神状态，使心情舒畅，劳逸结合，调整和改善睡眠环境，培养良好的生活习惯，适当进行体育运动。戒除烟酒，睡前不喝茶、咖啡等饮料。

二、调护要点

营造良好的睡眠环境，及时治疗相关疾病。对失眠患者要针对病因，耐心细致地做好思想工作，进而消除紧张和忧虑。睡前不喝茶、咖啡及兴奋性饮料。

嗜睡与阳气不足、阳气郁闭关系密切，故勿居潮湿之地，饮食要节制肥甘厚味，选清淡而营养丰富的食物。