大内科轮转见闻 字字句句都是前人教训

老主任和我聊天时教导我要打好大内科的基础。从心内科出来轮转大半年了，我想把「沿途」的见闻归结起来，主要介绍表现为心内科常见症状、但不是心血管疾病的其他系统疾病。

希望这个帖子和心版故事会成为姊妹篇。欢迎站友们跟帖，一块儿总结、讨论。

1.前几天，听说一件事。某患者看人打牌时突发进行性呼吸困难，约10小时后就诊。门诊医生初步体检后考虑COPD伴肺部感染。嘱其步行到放射科拍片。途中突然跌倒、神志丧失。心电监护示心脏停搏。立即予心肺复苏后转送ICU。患者为啥突然心脏停搏？开始也是一头雾水。这儿ICU病房有床边摄片机，每个患者入院都要求常规摄胸片，结果是右侧气胸（右肺压缩80%），立马停呼吸机、予胸腔闭式引流。患者神志转清......

2.刚到血液科，花了一个晚自修把患者就诊的来龙去脉熟悉了一下。某患者，去年底始出现胸闷，外院接诊医生拟诊冠心病，予中成药；未几，复诊诉头晕，同一医师诊断美尼尔氏病，再予另一种中成药。效果可想而知，遂转本院，这回遇到血液科专科医师门诊，查血常规，示血小板三百多万，考虑血小板增多症－－－高粘滞血症－－－胸闷、头晕，收治。

3.血液科另一患者，主诉胸痛，查体有胸廓压痛，门诊查血沉，140mm/h，收治，后进一步检查确诊多发性骨髓瘤。

4.生活中同名同姓是有趣的，医学也是啊，呵呵。提到ACS和PCI，心内科医师都比较熟悉。我发现消化科也有个ACS，即腹腔间隔室综合征，洋文是abdominalcompartmentsyndrome；神经科也有个PCI，即后循环，洋文是posteriorcerebralcirculation。有兴趣的站友可以搜索一下进一步了解。

5.在呼吸科轮转的一大进步是不敢轻易诊断「COPD急性发作、肺部感染」了：

1）我自己床位上一位「老主顾」，近几年冬天都要光顾呼吸科的，这回气急加重又来了，因为经济条件好，就查个胸部CT，本想看看肺部感染情况，结果查出肺Ca，纤支镜＋活检确诊；

2）也是自己床上的，拟诊「肺部感染」收治。我跟心内科主任（也是大内科主任）学了给患者查血常规时常规带个血沉，结果血沉120mm/h，肝功能出来高球蛋白血症，就想到多发性骨髓瘤了，后来骨穿报告证实。

3）同事床位上的，拟诊「COPD急性发作」收治。那天下午，化验单结果送到病区，我听他们说该患者血钾很低，一会儿又有人说还有代酸，我觉得奇怪，代酸时应该是高钾呀。就去看，化验单果然如此，就跑到患者床边，一眼看到那位中年患者在张口呼吸，她的牙齿太丑了，忽然想起以前主任提到猖獗齿，虽然没见过，但直觉告诉我这位患者的牙齿只有这个名词来形容了，接下来想到猖獗齿－－干燥综合征－－肾小管酸中毒－－代酸伴低钾，好像挺通顺的，就查了抗SS-A，SS-B，确诊。

后来自己再看看书，多发性骨髓瘤和干燥综合征是容易发生肺部感染的。如果患者反复发生肺部感染，再加上问病史不详细，不是很容易误治为COPD么？

6.在消化科轮转，发现两例夹层，病史和别的战友差不多。我的体会是三条：

1）热爱临床医学。看病如破案，治病如打仗。我觉得世界上没有比临床医学更适合男生的天性了。有了这份热爱，就会不由自主地去多想、多看病人，才能发现问题，才会保持好奇心，避免成为临床上的老油条。

2）对急腹症的查体，不能只查腹部。心脏听诊不能省，尤其是心底部。

3）胸部普通CT阴性，不等于没有夹层，最好加做增强，起码要再做心脏彩超。自己要亲自陪着去。