胆道镜的临床应用

一 术前应用

1．经皮经肝胆道镜（Percutaneous transhepatic cholangioscope,PTCS）

PTCS技术是由日本学者高田忠敬于1974年首先开展应用于胆道结石、肝内胆管狭窄及肝胆恶性肿瘤的诊断治疗，北京大学张宝善教授于1985年引进推广，由于其微创、风险小、痛苦少和无需麻醉而应用于很多不适于手术或手术难以解决的肝胆疾病的诊治上，特别是为常规手术难以完美解决的弥漫性肝内胆管结石患者提供了一种较好的治疗方法，但存在需反复操作、残石率高和易复发等缺点，故目前在国内已被放弃作为肝内胆管结石的一线治疗方案。当然，在某些特殊病例，如全身情况差不适于手术或肝内胆管局限性扩张诊断不明时尚有使用价值。上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

应用时可先在B超下行选择性PTC，肝内胆管扩张超过5mm穿刺成功率可达90％以上，当有肝内胆管内有较大或多发充满型结石但无扩张时，可以试行在Ｂ超引导下直接穿刺结石，如果能抽出少许胆汁或推注少量造影剂造影见肝内胆管显影则可以进一步行PTCS。穿刺时尽可能使穿刺针与目标胆管成锐角朝向肝门以利胆道镜的进入，经穿刺针向胆道内置入导丝，退出穿刺针后经导丝置入5～7F的扩张管并有效固定，3d后进行窦道第一次扩张，第1次可扩至10F，再3d后开始使用专用PTCS窦道扩张器分次进行窦道逐级扩张，大多第2次便可扩至16F，达到进镜要求，之后可行经PTCS取净结石，必要时还可运用胆道镜下液电或激光碎石技术以利取石，有报道称液电碎石技术平均每次45min，而另有文献报道应用激光碎石平均1.6次、最多3次操作即可取净结石。如为多支肝内胆管扩张合并结石，可分次分别穿刺行PTCS治疗。肝内胆管有膜性狭窄者可行气囊扩张,管状瘢痕性狭窄者可置硬塑管支撑3～6月。Cheung MT报道应用PTCS技术于1993年至2001年治疗79例肝内胆管结石患者，成功率76.8％，并发症率21.5％，1/3患者在3～5年内有胆管炎发作，有肝内胆管狭窄者胆管炎发作逐年增加。

当临床诊断为中高位胆管癌时，可以采用PTCS来实现对肿瘤的直接探查，胆道镜可经窦道和肝内胆管，顺行进入到病灶的近端，肉眼观察病灶的特征，直视下用活检钳抓取组织进行病理学检查，还可用腔内超声了解肿瘤侵犯胆管壁的深度；当无手术适应证时同时可置入金属支架起到内引流的作用。当胆道或肝移植术后胆肠吻合狭窄时，保守治疗常难以有效，此时可在PTCS下行吻合口球囊扩张，并可留置相应直径的硬质塑料支撑管以防止吻合口再次狭窄。

PTCS技术的优点在于可以在无法经自然通道（经口）或手术通道（术中或术后）进入胆道系统时，通过人工建立一条通路进入胆道，完成诊断与治疗；缺点是需要联合超声、Ｘ线、内镜三种微创技术，技术要求较高、过程复杂且需要花费一定时间才能完成窦道建立。并发症包括腹腔出血、窦道胆漏致胆汁性腹膜炎、胆管血管瘘和发热。穿刺时尽量避开血管系统可防止术后出血；预防窦道胆漏引发并发症的方法是不立即拔除无法确定是否留置在肝管内的引流管，剑突下经腹腔穿刺左肝管时更应如此，留置引流管3～7天后再拔除可以有效地防止腹膜炎的发生。寒战高热可发生于本有胆道内细菌的患者，穿刺后细菌可沿穿刺管进入肝脏血循系统而后播散至全身出现败血症。胆管血管瘘极其少见，作者曾遇到一例穿刺后3天出现间断性从引流管内流出血性液体，经造影后发现引流管置入不够深，患者活动时引流管稍有外移后一侧孔移出胆管进入相邻的血管内导致血液经该侧孔自引流管中流出，后重新将引流管完全置入胆管后治愈。

2．  经口胆道镜

即十二指肠子母镜，操作时在十二指肠镜潜道内插入子镜，通过切开的十二指肠乳头将子镜插入胆管，直视下观察其内病变并作相应的诊断或治疗。实现该技术的条件是必须具备两套内镜主机系统、子母镜系统和两位有娴熟十二指肠镜治疗技术的内镜医生。该技术的基本过程是：首先十二指肠镜下行十二指肠乳头括约肌中～大切开，经母镜工作通道插入子镜，并在Ｘ线透视下使子镜插入到胆总管，经预先置放的鼻胆管持续冲洗生理盐水情况下，经子镜进行探查胆道、钳取组织以及碎石治疗。此技术的优点是可以经口途径，实现胆道内直接内镜探查和镜下完成一定的治疗，从而达到微创治疗的目的；缺点是技术操作复杂，对内镜医生的技术要求非常高，也是目前最为复杂的消化内镜外科技术。对于采用治疗性ERCP技术直接网篮取石和胆管内机械碎石失败的巨大胆总管结石，经口胆道镜碎石技术是唯一有效的非手术微创技术。由于操作时间一般较长，故多建议在全身麻醉下施行。操作过程中持母镜者和持子镜者需密切配合、相互协调；子镜插入母镜前应先将碎石探头经子镜工作通道插入到子镜前端；碎石时始终保持在子镜直视下碎石探头对着结石进行放电碎石，这是避免胆道出血和胆管穿孔等并发症发生的重要前提；如结石过多，需要多次碎石治疗时则应在胆道内留置鼻胆管引流，可防止两次内镜手术治疗期间胆管炎的发生。

二 术中应用

1．  经胆囊管

在一些术前对胆总管内是否有结石或梗阻不够明确时，或胆总管内结石较小较少时，可在术中经胆囊管插入胆道镜观察以达到诊断和治疗的目的。文献报道85％～95％可经胆囊管成功置入胆道镜，一般除了胆囊管闭塞、胆囊管与肝总管汇合异常者如胆囊管开口于胆总管左侧壁或平行胆囊管等情况，对胆总管的观察比较容易，可直接观察到胆总管全程，尤其是可观察到Oddi’s括约肌的通畅和舒缩情况以判断其功能。对于肝总管和肝内胆管的观察则有一定难度，尤其是在胆囊管与肝总管呈较小锐角汇合时，胆道镜向上转弯进入肝总管难度较大，特别是在腹腔镜下使用此项技术时受到较大限制，而且在转弯过程中由于很难全程观察到汇合部管腔结构，有时会造成残余结石，故一般建议经胆囊管胆道镜检查应遵循先远端后近端再远端的原则。如术中发现有结石，可即时用取石网篮取石，如结石过大，则可考虑切开胆总管或以激光碎石后取出。经胆囊管胆道镜技术近年有较大发展，尤其是在目前微创时代，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊胆总管结石已逐渐成为主流治疗手段，而经胆囊管技术则较经胆总管技术创伤更小、恢复更快。

本术式已逐渐成为胆囊胆总管结石的首选治疗手段，有报道腹腔镜下取石成功率为94.1％，中转开腹率5.8％，平均手术时间为120min，并发症率8.8％，住院时间2～3d，恢复工作时间平均为15d。其优点是可使胆总管结石患者避免切开胆总管和留置T管，避免了术后相应并发症的发生和由于长期留置T管而增加病人痛苦的缺点，而达到快速康复的目的。本术式创伤小，术后恢复过程与单纯胆囊切除术大致相同，尤其是腹腔镜手术者在作者医院基本可在术后3天出院，大大缩短了住院时间，降低了住院费用。但本术式也有局限性，一般认为胆总管内结石质硬且直径>1ｃｍ以上或多发结石>3枚、有化脓性胆管炎者需考虑行胆总管切开术，而肝总管结石则应术前仔细观察胆囊管与胆总管的成角关系，如角度较小则成功机会较小。黄疸较明显时能否经胆囊管取石后不置Ｔ管引流目前尚有争论，多数学者认为轻度黄疸时可考虑，作者的经验是只要术中证实取净结石和胆总管下端通畅即可应用此术式，而在重度黄疸或壶腹部结石嵌顿及取石困难时，易导致十二指肠乳头部损伤和出血以及水肿，应慎重选择本术式。

此项技术于开腹手术时操作难度较小，剪开胆囊管后稍加扩张胆道镜即可进入胆总管。腹腔镜下操作较难，先部分剪开胆囊管用胆囊做牵引，再从剑突下Trocar置入气囊导管至胆囊管内，气囊内注入１～３ml气体并反复多次扩张胆囊管，或以取石网或分离钳反复扩张后即可置入胆道镜，扩张时应防止暴力撕裂。如遇扩张后还不能置入，则可使用超细胆道镜，或沿胆囊管外侧缘纵行剪开，最远可至与胆总管交界处，再置入胆道镜。胆道镜检查和取石后无需强行通过乳头，以减少损伤，结石过大或嵌顿时先碎石再分次取出。对胆囊管汇入胆总管的夹角小，胆道镜观察不到肝总管以上的胆管并怀疑残留结石时，应加行经胆囊管胆道造影明确。不管开腹或腹腔镜下剪开胆管汇合处，都应用５-０可吸收线连续缝合后再结扎胆囊管。缝合时要准确、轻柔，尤其是腹腔镜下的缝合忌反复或用力牵拉，否则易导致管壁撕裂。缝合完毕后用干纱布蘸拭缝合部位，观察有否胆漏。术后小网膜孔常规放置负压引流管。

2．  经胆总管

术中胆道镜技术早已成为胆道外科医师的得力武器，在开腹手术时代，胆道镜已充分应用，可以使术后胆道残余结石的发生率大大下降，有一组共2 276例胆道结石病例，应用胆道镜技术使残石率从34.5％下降到9.6％，其中胆总管结石残石率仅0.6％（6/982）。术中胆道镜可观察整个胆道树的情况，包括胆总管下端的通畅情况及Oddi’s括约肌的功能状态。在一些特殊情况下，如肝内小胆管内结石和胆总管下端括约肌内结石嵌顿时，胆道镜具有不可替代的作用，可运用螺旋水刀或激光碎石后避免行肝叶切除或Oddi’s括约肌切开等高风险、大创伤手术，对患者恢复十分有利。另有学者认为如有Oddi’s括约肌功能异常，可在胆道镜下行气囊扩张治疗，气囊直径8mm，气囊压力7～10atm，每次持续时间3～5min，扩张次数1～3次，气囊充盈后留置时间3～5min。

施行腹腔镜下胆总管切开术（Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）时一般要求先探查近端胆道，再探查远端胆道，以免遗漏结石。LCBDE已成为胆总管结石的主要治疗方法，适用于胆管扩张超过1cm的病例，目前主要讨论的是胆总管一期缝合的适应证和技术细节问题，多数意见认为胆总管无明显炎症、下端通畅并确认无残余结石则可行一期缝合，术后胆漏机会较小，即使有其流量也较小，多可经通畅引流数天后自愈。有些学者则认为可在胆道镜下放置经乳头的塑料引流管，术后经十二指肠镜拔除或以可吸收线缝于胆管壁待其自行脱落。目前如何在一期缝合时确认无残余结石并留有影像学证据是临床尚未解决的难点。一期缝合的主要意义在于其手术时间较LCBDE后T管引流术和腹腔镜下经胆囊管取石术显著缩短，同时又能达到快速恢复的作用。其缺点是一旦出现残余结石，则需通过创伤性手段如ERCP等来处理，患者不易接受，同时又违背了保留Oddi’s括约肌功能的初衷，如ERCP再失败需再次手术则极易导致医疗纠纷的发生。

三 术后应用

1．  经T管窦道

    这是胆道镜最常见的应用方式，胆总管探查术后造影显示有胆道残余结石者可在术后6周经T管窦道以胆道镜达到取出结石的目的，一般16号以上T管形成的窦道均可顺利进镜，取石成功率较高，但有时如T管与远端胆管角度过小时，胆道镜探查远端胆管有一定难度。此外，如残余结石直径大于窦道，则易形成结石嵌顿于胆管窦道转弯处或窦道内，严重者甚至造成窦道撕裂或胆汁性腹膜炎，故术前应仔细观察残余结石和窦道直径的关系，以免造成被动局面，如结石直径大于窦道直径，则可在胆道镜下应用激光碎石技术后再分次取石。

对于术后发现有高位胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄，可考虑通过胆道镜下气囊扩张来解决，特别是超细胆道镜可进入3～4级肝内胆管，对于狭窄部位和性质的判断、扩张后疗效的评估均有了较大的改进。如良性狭窄为膜性，用直径1.5cm气囊扩张2～3次即可解决。如反复扩张吻合口直径不能达到0.5～0.6cm以上或胆道镜前端不能通过吻合口，常为瘢痕狭窄，此时可经胆道镜活检孔置导丝通过吻合口在X线透视下顺导丝用推送器置入直径0.5～0.8cm的硬塑管于吻合口，留置3～6个月后拔除。如为恶性狭窄，可顺导丝置入镍钛记忆合金支架，在放射线下调整后释放支架，可在短期内较好地解除胆道梗阻，达到姑息性治疗的目的。

2．  经皮下盲襻

    过去胆肠吻合是治疗原发性肝内外胆管结石的主要方法，为解决术后残余结石和结石复发问题，皮下盲襻术曾被广泛作为一种备用手段，术后可切开皮下盲襻置入胆道镜取出残余或复发结石。之后，肝外胆管结石随着十二指肠镜技术的进步和Oddi’s括约肌功能的重视已较少应用胆肠吻合术，而肝内胆管结石致肝门胆管狭窄者过去均切断胆管后行肝门胆管整形空肠端侧吻合术，故皮下盲襻术的应用逐渐减少；近年国内多数学者认为应尽量保留括约肌功能，故肝门胆管整形空肠侧侧吻合术逐渐成为主流，同时为防治术后残余结石和结石复发故多主张加行皮下盲襻术。经皮下盲襻胆道镜取石不受胆道结石直径的制约，且具有可反复应用的优势。