休克患者采取早期肠内营养有害无益

需要机械通气的急性危重病存在重度营养不良的风险，其不良作用包括感染、肌肉萎缩、恢复延迟和死亡率增加。因此，营养支持是非常关键的。指南推荐危重病急性期应该给予20-25kcal/kg早期肠内营养，但是证据水平很低。营养时机、营养途径或营养剂量是否影响危重病患者的预后，尚不清楚。

与肠外营养相比，肠内营养能够改善胃肠道粘膜完整性、免疫功能和组织修复应答（tissuerepairresponses），降低院内感染、医院和ICU住院时间以及花费。早期启动肠内营养（入住ICU24-48h内）能够提高这种有益的作用和降低死亡率。但是也有报道这会30-70%ICU患者胃肠道不耐受比如呕吐，这引起人们对呼吸机相关肺炎和营养不良的担心。在危重病合并休克的患者中，肠内营养也与肠道缺血有关。因此，肠内营养对肠道的有益和有害作用，导致肠内营养的争论。关于营养途径对患者预后的影响，meta分析（研究的设计、样本量和疾病严重程度存在异质性）得出了矛盾的结果。当前指南推荐直到血流动力学稳定，否则应该推迟肠内营养。不过，大量研究认为对于血流动力学不稳定的机械通气ICU患者，早期肠内营养（vs肠外营养）者存活可能性更大。

2018年1月来自来自法国的JeanReignier等在Lancet上公布了NUTRIREA-2试验结果，目的在于探讨对于有创机械通气并且需要升压药物的休克患者，是否早期一线肠内营养优于早期一线肠外营养。

该研究为随机对照，多中心，开放标签，平行组研究，共法国44家ICU参与。有创机械通气并且需要升压药物的休克患者于气管插管24h内按照1：1的比例随机给予肠外营养或肠内营养，两组都按照正常热卡作为目标（20-25kcal/kg/d）。休克纠正（24h连续不使用升压药物并且动脉乳酸<2mmol/l）至少72h后肠外营养可以转换为肠内营养。主要终点为随机后28天死亡率（ITT人群）。

第二次间断分析后，研究者发现继续纳入患者也不可能改变试验结果，因此该试验提前结束。1202例纳入肠内营养组，1208例纳入肠外营养组。28天时，肠内营养组和肠外营养组死亡率分别为37%和35%（absolutedifferenceestimate2.0%;[95%CI–1.9to5.8];p=0.33）。ICU获得性感染的累积发病率没有显著性差异（肠内14%，肠外16%；HR0.89，95%CI0.72–1.09;  p=0.25）。与肠外营养相比，肠内营养呕吐、腹泻、肠道缺血和急性结肠假性梗阻累积发生率更高。

最终作者认为对于休克的危重病患者，早期等热卡肠内营养没有降低死亡风险或继发性感染的风险，但是会增加消化道并发症（vs肠外营养）。