掌握6个原则，精准调控血脂
2018年12月27日 8669人阅读 返回文章列表
心血管疾病是威胁生命健康，导致死亡的原因之一，如缺血性脑卒中、冠心病等。相关研究表明，血清胆固醇和/或低密度脂蛋白胆固醇升高，是缺血性心血管疾病的独立危险因素。
而且，血脂异常与糖尿病和代谢综合征的关系十分密切，是动脉粥样硬化的主要致病因素。
因此，防治血脂异常非常重要。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称“指南”）主要从以下几方面入手，为我们指出精准调控血脂的方法。
强调成年人要定期检查血脂
常规血脂检测基本项目包含：
1、总胆固醇（TC，正常参考值3.1～5.7mmol/L或120～220mg/dl）
2、甘油三酯（TG，0.4～1.7mmol/L或35～150mg/dl）
3、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，1.0～1.6mmol/L或38.6～61.8mg/dl）
4、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，0～3.4mmol/L或0～131.3mg/dl）
上述1、2、4项下降，3项升高，任一项异常，即可诊断为“血脂异常”。
指南对血脂异常切点规定：TC＞6.2mmol/L（240mg/dl）为高胆固醇血症；TG>2.3mmol/L（200mg/dl）为高甘油三酯血症。
血脂与脂蛋白
血脂检测中，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）。两者与载脂蛋白形成脂蛋白存在于血液中。甘油三酯主要存在于乳糜微粒、极低密度脂蛋白中；而胆固醇主要存在于低密度脂蛋白中。
脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。
血脂检查的重点对象
指南建议：40岁以上男性及绝经后女性每年检测1次，动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者及其高危人群每3~6个月检测1次。高危人群包括：
（1）有动脉粥样硬化性心血管病病史者；
（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等多种心血管病病史者；
（3）有早发性心血管病家族史（指一级直系亲属中，男性55岁前或女性65岁前患缺血性心血管病者），或有家族性高胆固醇血症患者；
（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者；
（5）外周动脉粥样硬化性血管病患者。
血脂异常的分类
从临床角度看，医生只需知道血清TC升高就是高TC血症，TG升高即为高TG血症，TC和TG均升高则为混合型高脂血症。
原发性高脂血症指血脂异常主要由遗传基因异常，或与环境因素相互作用引起患病。大部分原发性患者是单一基因或多个基因突变所致，且多具有家族聚集性，通常称为家族性高脂血症。指南特别增加了引起家族性高胆固醇血症（FH）的基因突变类型。
继发性高脂血症指由已知疾病所引起的血脂异常。可引起的疾病有：高血压、肥胖、糖尿病、肾病综合征、系统性红斑狼疮等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
总胆固醇
甘油三酯
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
高胆固醇血症
↑
高甘油三酯血症
↑
混合型高脂血症
↑
↑
低高密度脂蛋白胆固醇血症
↓
健康的生活方式
健康的生活方式是防治血脂异常和ASCVD的基本策略。
坚持健康饮食，以谷类、薯类膳食纤维为主；控制脂肪摄入。
规律运动，每次30分钟以上中等级别的有氧运动。
戒烟酒，保持理想体重，严防肥胖。
血脂异常治疗原则
治疗上，和国际上各血脂指南高度一致，强调依据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗。其他治疗原则上，则体现了中国血脂异常人群的特点。
（1）将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。
（2）调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜１.8mmol／Ｌ，高危者LDL-C＜２.６ｍｍｏｌ／Ｌ，中危和低危者LDL-C＜３.４ｍｍｏl／Ｌ。
（3）首选他汀类药物。血脂达标后，调整剂量，以最小而安全、达标的剂量，长期坚持服用。无特殊原因一般不应停药，随意停药容易引起血脂异常反跳，会使心血管事件发生率上升。
阿托伐他汀降低LDL-C效果优于其他他汀，不良反应相对少些；普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等都不经CYP3A4酶途径代谢，因此可大大减少药物之间相互干扰而产生的不良反应；普伐他汀最早广泛应用于临床，在心血管病的一二级预防中疗效肯定且安全性良好。
调脂药物常用的还有依折麦布、普罗布考、胆酸螯合剂、脂必泰和多廿烷醇、中成药血脂康等。
（4）我国人群使用他汀多数适合中小剂量，如洛伐他汀10～20mg，或辛伐他汀10～20mg，或普伐他汀20mg（40mg），或氟伐他汀20mg，1次/d，晚餐后服；
亦可用阿托伐他汀10mg，或瑞舒伐他汀5mg，1次/d，晚餐后服，服用6～8周；
若血脂仍不达标，可与胆固醇吸收抑制剂（依折麦布10mg，1次/d），联合用药。
（5）常见的他汀类药物不良反应有肝酶异常、横纹肌溶解及肌炎的相关症状，如肌肉酸痛、疲惫乏力等，和其溶解对肾功能造成的损害；食欲不振、腹痛、腹泻等消化道症状；对糖代谢有潜在不良影响，长期用药可使新发糖尿病发生率上升3%~12%。
不过，他汀类对心脑血管疾病的总体益处远大于新增风险，需要严格按危险分层管理达标。
总之，控制血脂水平，目的是减少ASCVD事件。从生活方式、控制危险因素和规范诊疗入手，并提高患者对血脂异常的知晓率，方能控制血脂达标。
而且，血脂异常与糖尿病和代谢综合征的关系十分密切，是动脉粥样硬化的主要致病因素。
因此，防治血脂异常非常重要。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》（以下简称“指南”）主要从以下几方面入手，为我们指出精准调控血脂的方法。
强调成年人要定期检查血脂
常规血脂检测基本项目包含：
1、总胆固醇（TC，正常参考值3.1～5.7mmol/L或120～220mg/dl）
2、甘油三酯（TG，0.4～1.7mmol/L或35～150mg/dl）
3、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C，1.0～1.6mmol/L或38.6～61.8mg/dl）
4、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，0～3.4mmol/L或0～131.3mg/dl）
上述1、2、4项下降，3项升高，任一项异常，即可诊断为“血脂异常”。
指南对血脂异常切点规定：TC＞6.2mmol/L（240mg/dl）为高胆固醇血症；TG>2.3mmol/L（200mg/dl）为高甘油三酯血症。
血脂与脂蛋白
血脂检测中，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇（TC）和甘油三酯（TG）。两者与载脂蛋白形成脂蛋白存在于血液中。甘油三酯主要存在于乳糜微粒、极低密度脂蛋白中；而胆固醇主要存在于低密度脂蛋白中。
脂蛋白分为乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。
血脂检查的重点对象
指南建议：40岁以上男性及绝经后女性每年检测1次，动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）患者及其高危人群每3~6个月检测1次。高危人群包括：
（1）有动脉粥样硬化性心血管病病史者；
（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等多种心血管病病史者；
（3）有早发性心血管病家族史（指一级直系亲属中，男性55岁前或女性65岁前患缺血性心血管病者），或有家族性高胆固醇血症患者；
（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者；
（5）外周动脉粥样硬化性血管病患者。
血脂异常的分类
从临床角度看，医生只需知道血清TC升高就是高TC血症，TG升高即为高TG血症，TC和TG均升高则为混合型高脂血症。
原发性高脂血症指血脂异常主要由遗传基因异常，或与环境因素相互作用引起患病。大部分原发性患者是单一基因或多个基因突变所致，且多具有家族聚集性，通常称为家族性高脂血症。指南特别增加了引起家族性高胆固醇血症（FH）的基因突变类型。
继发性高脂血症指由已知疾病所引起的血脂异常。可引起的疾病有：高血压、肥胖、糖尿病、肾病综合征、系统性红斑狼疮等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。
总胆固醇
甘油三酯
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）
高胆固醇血症
↑
高甘油三酯血症
↑
混合型高脂血症
↑
↑
低高密度脂蛋白胆固醇血症
↓
健康的生活方式
健康的生活方式是防治血脂异常和ASCVD的基本策略。
坚持健康饮食，以谷类、薯类膳食纤维为主；控制脂肪摄入。
规律运动，每次30分钟以上中等级别的有氧运动。
戒烟酒，保持理想体重，严防肥胖。
血脂异常治疗原则
治疗上，和国际上各血脂指南高度一致，强调依据个体ASCVD危险程度决定是否启动药物调脂治疗。其他治疗原则上，则体现了中国血脂异常人群的特点。
（1）将降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。
（2）调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜１.8mmol／Ｌ，高危者LDL-C＜２.６ｍｍｏｌ／Ｌ，中危和低危者LDL-C＜３.４ｍｍｏl／Ｌ。
（3）首选他汀类药物。血脂达标后，调整剂量，以最小而安全、达标的剂量，长期坚持服用。无特殊原因一般不应停药，随意停药容易引起血脂异常反跳，会使心血管事件发生率上升。
阿托伐他汀降低LDL-C效果优于其他他汀，不良反应相对少些；普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等都不经CYP3A4酶途径代谢，因此可大大减少药物之间相互干扰而产生的不良反应；普伐他汀最早广泛应用于临床，在心血管病的一二级预防中疗效肯定且安全性良好。
调脂药物常用的还有依折麦布、普罗布考、胆酸螯合剂、脂必泰和多廿烷醇、中成药血脂康等。
（4）我国人群使用他汀多数适合中小剂量，如洛伐他汀10～20mg，或辛伐他汀10～20mg，或普伐他汀20mg（40mg），或氟伐他汀20mg，1次/d，晚餐后服；
亦可用阿托伐他汀10mg，或瑞舒伐他汀5mg，1次/d，晚餐后服，服用6～8周；
若血脂仍不达标，可与胆固醇吸收抑制剂（依折麦布10mg，1次/d），联合用药。
（5）常见的他汀类药物不良反应有肝酶异常、横纹肌溶解及肌炎的相关症状，如肌肉酸痛、疲惫乏力等，和其溶解对肾功能造成的损害；食欲不振、腹痛、腹泻等消化道症状；对糖代谢有潜在不良影响，长期用药可使新发糖尿病发生率上升3%~12%。
不过，他汀类对心脑血管疾病的总体益处远大于新增风险，需要严格按危险分层管理达标。
总之，控制血脂水平，目的是减少ASCVD事件。从生活方式、控制危险因素和规范诊疗入手，并提高患者对血脂异常的知晓率，方能控制血脂达标。
浙公网安备
33010902000463号