【医患沟通来回信0081封】—关注噬血细胞综合征

    尊敬的刘教授和三院风湿免疫科的医护人员:

    你们好! 跟你们有缘相识有2年多时间了，今天我想借医患沟通这个平台回顾和整理一下这几年我母亲和我们与病魔作斗争的经历，希望能在医患关系紧张的大环境下弘扬正能量，同时也希望给千千万万的风湿免疫病患者提供一些参考。北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

    我母亲2011年9月高烧不退送至西京医院被确诊为结缔组织病——“系统性红斑狼疮”，使用甲波尼龙治疗，出院后一直坚持复查，调整药量，虽没什么大碍，但也是一直受感冒缠绕，而且肠胃不好，口腔总长溃疡，总之免疫力非常差，如此不断折腾，人越来越瘦，精神也很差。我和母亲不在同一地方生活，每次在电话中听到妈妈生病的消息，我就会觉得自己好不孝，在父母最需要的时候没有尽儿女的义务，抽空的时候我经常上网了解风湿免疫病相关的信息，希望能获知最新的治疗动态，为母亲减轻病痛的折磨。慢慢地我了解到，风湿免疫病说简单点就是人的免疫系统产生紊乱，使得一些本不应该存在或者少量存在的抗体大量产生，而这些抗体的大量存在对人的诸多组织会产生不良影响，引发关节痛、脱发和口腔溃疡等诸多症状，因此风湿免疫病治疗首先要用免疫抑制剂，抑制抗体的产生，而这些药会有副作用，所以定期复查调药很重要，如何在治疗的同时将副作用降低到最小可能就是体现风湿免疫医生医术很重要的一个方面。后来陪母亲复查的时候，我听到患者问刘教授最多的一句话是，这个药副作用大不大？可不可以不吃？我的病什么时候能停药？这个问题我是这么考虑的，风湿免疫病一定要及时干预，治疗是第一位，毕竟这个病不像感冒拉肚子，自愈的极少，副作用的事情就要请教医生啦，相信他们会权衡这个尺度。凭我这几年的经验，想告诉患者朋友，得了病首先要相信医生，如果患者本身就有抵触心理，如何能配合好医生治病？关于疾病的介绍都是自己平时上网及几年陪母亲看病住院基础上总结出来的，供病友参考，不对之处还请刘教授赐教。

    与刘教授相识于2012年，我无意中在《好大夫》网站上看到了关于刘湘源主任的介绍，在风湿免疫科排名很靠前，患者好评率也很高，于是开始关注刘教授，抱着试一试的心态，在网上给刘教授留了言，很快得到了回复，于是把母亲接到了北京，挂普通号做完免疫检查后，在9月的一天，我和母亲第一次见到了刘教授本人，正像患友会提到的那样，刘教授平易近人，在繁重的门诊工作下，依然耐心地和患者交谈，看完母亲的化验单，制定了治疗方案。接下来的几个月，我们坚持每月复查，严格遵守医嘱，母亲病情稳定，在中西医结合治疗下，体质慢慢好起来，后来回了老家，这样良好的状况持续到2013年12月，由于冬天天冷，母亲一次重感冒引发的高烧又一次让我们手足无措，反复发热持续了一个多月，当地医院用了多种抗生素均未控制，后来干脆让我们转院找大医院的专家，而当时就要过春节了，这个时候医院都不轻易接住院病人了，在我们一筹莫展的时候，我想起了刘教授，刘教授听完情况后，当时就答应我们可以来北京看病，我当时的心情真的很难用言语形容，太感谢刘教授了。经历了20多小时的长途跋涉，把高烧的母亲从甘肃接到了北京，直接去了三院找到了刘教授，由于病情紧急，第二天科室就想办法安排了床位，在接下来的一个多月，则是我长这么大最艰难的时候，为了尽快查明病因用药，做了详细的检查，结果一轮检查下来，免疫指标并没有很大的波动，这让大家都很疑惑，于是制定了尝试性抗感染治疗，几天后发烧的情况似乎更加严重，而在这个时候，血常规出现异常情况，血小板数量急剧下降，科室进行紧急会诊后，决定做骨穿检查，结果发现了异常，到此高度怀疑“噬血细胞综合征”，同时下达了病重通知单，犹如天打雷劈，现在都不想回忆自己是怎么瞒着父亲、流着眼泪在家属栏签的字。噬血细胞综合征病人随时都有生命危险，我们是万万没有想到居然会是这么危急的病。科室与血液科会诊后，很快制定了治疗方案，要知道这种病就是要和时间赛跑啊，经过几个疗程的大剂量激素冲击及化疗等治疗，高烧退了，后来又经历了肺部感染，总之科室和我们面临了种种的挑战，在大家不懈的努力下，母亲战胜了病魔，慢慢恢复起来。真的非常感谢刘教授、姚中强医生、赵金霞医生、刘蕊医生，还有科室的其他医护人员，是你们救了我母亲，让我有个完整的家。现在母亲一直在刘教授的指导下服药控制结缔组织病。与风湿免疫病的斗争是场持久战，这里提醒病友一定要严遵医嘱，千万不能随意停药，有可能会造成前功尽弃，我母亲的恢复得益于积极配合医生的治疗。在医院的这几个月里，我深刻地体会到医护人员的艰辛，尤其遇到发烧这种复杂病况时，需要医生有丰富的临床经验，才能很好地判断病因，看病的同时还需与家属充分沟通，病人家属在病因不明的情况下通常都是很急躁的。

    接下来想谈谈目前中国的医患关系，这里有医生的问题，也有患者的问题，医疗体制、国情则是更关键的问题。体制不是一时半会就能改变的，而国情是医生少，患者多，全国患者扎堆北京和上海的大医院。我想目前我们能做的是，医生和患者共同的努力，患者理解医生超负荷工作量，医生也体谅患者得病焦虑的心情，都站在对方的角度考虑问题，互相理解，共同营造和谐医患关系。

    在当前医患关系紧张、国民信任缺失的大背景下，刘教授开展良好医患关系沟通来回信活动，是非常好的方式。像刘教授这样既有医德又有医术的医生应大力宣传，让正能量在全社会扩散。我了解到刘教授及团队除了临床工作外，在风湿免疫基础研究领域也在不断地探索和进取，最后我衷心地祝愿刘教授及团队能有更多的研究成果，探明风湿病发病机制，研发靶标明确、副作用少、疗效好的新药，为我国乃至世界的风湿免疫患者带来福音，同时也想告诉刘教授一定保重自己身体！因为您是患者的救命恩人，是医学界的宝贵财富！

                      甘肃患者王**女儿 2014-12-19

    回复:

    王**女儿:

    你好！非常高兴能够收到你的来信，也为你母亲的病情能够得到较好的控制感到欣慰！我觉得你的妈妈一定会因为有你这样有孝心的女儿而自豪！

    我对你的记忆很深，因为在你母亲病重的时候，你总是过来找我，了解母亲的情况，你很通情达理，特别能理解大夫，你是家里唯一的孩子（可能赶上计划生育），自己在北京工作，家中老人在甘肃。因噬血细胞综合征病情凶险，你还专门去北京友谊医院找国内权威的王昭主任会诊，在全科人员及外院专家共同努力和通力合作下，最终，你母亲转危为安！

    你的母亲是我科近1年收治的第三例重症噬血细胞综合征患者，该病的临床过程非常凶险，死亡率相当高。本病分原发性（家族性，多为常染色体隐性遗传，因淋巴细胞的细胞毒作用缺陷）和继发性[明显多于原发性，包括感染相关性、恶性肿瘤相关性及自身免疫性病相关性（又称巨噬细胞活化综合征，MAS）]。国内多中心研究显示，噬血细胞综合征的病因中，以感染居首，随后依次是肿瘤、自身免疫病和原发噬血细胞综合征。自身免疫病相关噬血细胞综合征中，又以成人斯蒂尔病最多见，其次是狼疮、全身性幼年特发性关节炎和川崎病等。诊断噬血细胞综合征，需满足如下条件：：（1）分子诊断：发现PHF1、UNC13D、Munc18-2、Rab27a、STX11、SH2D1A或BIRC4病理性突变。或（2）满足以下8条中的5条：(a)发热>38.5℃，(b)脾大，(c)全血细胞减少（至少2系减少），(d)高甘油三脂血症>265mg/dL和/或低纤维蛋白原血症<150mg>500ng/mL，(h)可溶性IL-2受体水平升高（sCD25）(>2400U /mL))。你母亲就是继发性噬血细胞综合征，因狼疮本病继发，当然发病前有感冒感染史，也不能排除感染诱发，准确地讲，属于噬血细胞综合征的一种亚型——巨噬细胞活化综合征。

    巨噬细胞活化综合征（MAS）是多种自身免疫病和自身炎症疾病背景下出现的急性反应，是噬血细胞综合征的一种表现形式。临床特点与其他的细胞因子风暴相类似，是一种被不同触发机制启动后的共同终末病理生理状态，多由感染、潜在疾病加重或药物治疗变化触发。发病机制尚不明确，可能与非抗原特异性触发、细胞固有免疫应答通过模式识别受体活化有关。该病由于文献报道的不同，死亡率很高（达22%-62%），多因本病直接或继发性感染、弥漫性血管内凝血和器官衰竭造成，应及早诊断，早期治疗。治疗原则包括治疗原发病，去除诱因(如病毒感染），药物治疗包括激素联合环孢素、依托泊苷（VP-16）。还可根据病情加用免疫球蛋白,联合血浆置换及CD20单抗治疗。

    在临床工作中，我们发现，对于长期应用激素和免疫抑制剂治疗的风湿病患者来说，能否战胜病魔，靠的是信心和耐心，以及家属的理解和支持。因为是慢性病，多数不能根治，有一些患者会丧失信心，气馁，听之任之；有一些患者由于心急，希望病情彻底根治，往往听信一些“偏方”和“神药“，而放弃了正规治疗；还有一些患者害怕家属知道病情而造成家庭关系不稳定，加以隐瞒，尽量不吃药，等等。最终的结果就是病情的延误或病情复发甚至恶化、危及生命。因此，对风湿病患者的教育普及是非常重要的。就像你在信中提到的，一直在医生的指导下规律用药，定期检查，病情是可以得到很好的控制。但是由于风湿病患者对外界的抵抗力多偏弱，普通人的感冒对风湿病患者来说往往如临大敌，你妈妈也是因感冒起病，导致高热不退，病情加重的。因此对于风湿病患者来说，加强锻炼和预防感染都是非常重要的。在应用小剂量激素且病情相对稳定的情况下是可以注射灭活疫苗的（如甲肝、乙肝疫苗，流感疫苗，肺炎球菌多糖疫苗等），临床上风湿病患者发生带状疱疹的机率也较高，且一旦出现，往往皮疹严重，难以治愈，出现内脏播散或死亡的机率也增高。为预防带状疱疹病毒的感染，免疫功能正常者可接种低温冷冻干燥减毒活疫苗，但对于免疫低下、正服免疫抑制剂、急性带状疱疹或疱疹后神经痛的结缔组织病患者不宜使用，如需进行接种，应在用免疫抑制剂前2周进行。接种死疫苗比减毒活疫苗更稳妥。

    虽然接种疫苗能有效预防感染，但有一定的局限性，且部分患者对疫苗的免疫应答低下，有时并不能产生足够的保护性抗体，还有很多中老年患者常年用药，有不同程度的消化道症状，影响了正常饮食，易合并低蛋白血症，对感染的抵抗力下降。因此，单纯的预防接种还不充分，在日常生活中，劳逸结合、保持充足睡眠和愉快心情、合理膳食及适当锻炼都很重要。

你妈妈的病情能够得到控制，除了发现及时，治疗积极外，和你们全家对医护人员的充分信任和积极配合是分不开的。在你的来信中提到了对医生现在超负荷工作强度的感慨，医患之间相互配合和相互理解的重要性，这使我们很感动，我们有理由相信，随着这些充满正能量信件的不断传递，一定能够营造和谐医的医患关系。

    在此，再次感谢你的来信，祝福你的全家健康、快乐！

    刘蕊（maryllr@sina.com）      刘湘源（liu-xiangyuan@263.net） 2014-12-26