【肌腱/韧带损伤】后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折诊治进展

后交叉韧带（PCL）是维持膝关节稳定的重要结构。临床上后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折虽然较少见，但一旦损伤将直接导致膝关节的后向及旋转不稳，引起膝关节的退行性变。目前，针对有移位的后交叉韧带胫骨止点骨折主张手术治疗，使其达到解剖结构，恢复后交叉韧带的张力及膝关节的稳定性。本文就该类损伤的诊断及治疗作一综述。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

1 解剖特点及损失机制

后交叉韧带起自股骨内髁的外侧壁，向后内侧止于胫骨髁间棘后方的斜坡面上，其胫骨止点处的附着面较宽大，附着力也较强，故暴力作用时常导致此处的撕脱骨折。后交叉韧带的主要功能是限制胫骨相对于股骨的后移，其限制力约占95%，一旦发生胫骨止点的撕脱骨折，则胫骨相对于股骨的后移将增加，尤其是屈膝30°以上时更明显。

后交叉韧带在屈膝位时张力最大，此时若受到作用于胫骨上端由前向后方的暴力如交通事故中物体撞击或跪地伤等，易导致该类损伤发生。同时，膝关节的内外翻、过伸及旋转均会引起后交叉韧带损伤，但通常合并有其他韧带的损伤。

2 诊断

2.1病史 膝关节外伤史，尤其跪地伤、交通伤、坠落伤或直接作用于胫骨的后向暴力。

2.2体格检查 后抽屉试验最为可靠。Rubinstein等报告：后抽屉试验判断PCL损伤的敏感度达99％，特异性达98％。查体时患者取平卧位，屈髋45°屈膝90°，检查者双手握住患肢的胫骨近端并想后外施力，评估胫骨平台与股骨髁的移位程度。胫骨后移0-5mm为（+），5-10mm为（++），10-15mm为（+++），移位越大，说明损伤越严重。胫骨后沉试验也较常用，检查时患者取平卧位，屈髋屈膝90°，侧方观察患侧胫骨结节较健侧下移的距离，下移大约5mm即为胫骨后沉试验阳性。此外查体还可见膝关节肿胀，腘窝区局部皮下淤血、瘀斑，浮髌试验（+）等，均有助于诊断。

2.3辅助检查 X线平片能显示PCL胫骨止点处皮质连续性中断、骨小梁中断、骨折碎块等；CT检查能更清楚地显示骨折线及骨折移位程度；MRI检查为非侵入性影像学检查，对骨骼肌肉系统疾病诊断效果最佳，Gross等研究认为，MRI对PCL损伤的诊断准确率高达99％。正常后交叉韧带在MRI上表现为低信号，损伤时表现受损部位为高信号替代，骨折处亦显示为高信号，并可根据高信号的距离判断骨折移位的程度。关节镜检查，直视下观察损伤情况，判断PCL的张力，胫骨止点撕脱骨折的大小及程度。但该检查为一有创检查，通常经综合病史、查体及X线或MRI即可明确诊断，仅在上诉检查后诊断仍不明确时应用。

3 治疗

3.1麻醉及手术体位

单纯PCL胫骨止点骨折，旋转连续硬膜外麻醉。

开放性手术取俯卧位，屈膝30°—40°；关节镜手术取平卧位，患肢屈膝90°。合并前交叉韧带损伤或关节镜处理困难时，平卧位关节镜下处理完前交叉韧带损伤及其他合并损伤后，改仰卧位行开放性手术治疗胫骨止点骨折。

3.2开放性手术切口的选择

该类损伤手术切口的选择较多，主要包括“S”形切口、“L”形切口及腓肠肌内侧缘斜切口等。“S”形切口位于膝关节后正中，对膝关节腔后侧区较容易显露，但通常该切口较长，术中需要对膝关节周围血管网进行处理，有损伤腘窝处血管神经及增加术中术后出血的危险性。当术中显露困难处，仍需切断部分腓肠肌内侧头肌腱，不利于术后早期康复。“L”形切口为后内侧倒“L”形，切口在腘窝横纹上3cm处横行向内侧，至腓肠肌内侧头内缘，沿腓肠肌内侧头内缘向下至关节线下8cm。该切口能较好的显露后交叉韧带止点附着处，术中不需分离腘窝处血管神经，故对腘窝血管神经损伤的危险性降低，但术中显露不彻底时，仍需切断腓肠肌内侧头部分肌腱。腓肠肌内侧缘斜切口为腘窝内侧半膜肌与腓肠肌之间长约5-7cm斜形切口，较“S”形、“L”形切口而言，所取切口较小，不需分离腘窝血管神经，创伤小，术后恢复较快，但显露视野较小，显露不彻底时仍需切断腓肠肌内侧头部分肌腱，安装内固定时操作较困难。

3.3关节镜手术

建立高位前外侧、内侧及高位后内侧入路，置入关节镜器械。予刨刀、刮匙清理撕脱骨块底部的纤维组织及瘢痕组织，磨钻打磨骨折断面至点状出血。后内侧入路监控下，将固定缝线绕PCL一周，于骨块上方、韧带后侧打结，结扎PCL末端，必要时可予多跟固定缝线加强固定；于胫骨结节前内侧作一2cm切口，胫骨定位器定位下于胫骨前内侧建立两胫骨隧道，并将两缝线分别自两隧道内引出，前抽屉试验下，复位骨折块，拉紧缝线并于胫骨前内侧打结固定。赵金忠等认为，关节镜手术创伤小，术后可早期功能锻炼，但张之智等认为，关节镜下操作较困难，对医生操作技术要求较高，通常复位及固定的效果不甚理想。随着近年来关节镜在临床的广泛运用，医生的操作技术越发熟练，不难预测，不久的一段时间后，关节镜将成为后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗的首选。

3.4内固定器材的选择

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折可选择钢丝、克氏针、缝线、可吸收镙钉、松质骨螺钉、骑缝钉以及锚钉等进行固定。石磊等采用钢丝对骨折块进行捆扎固定，术后通过患肢制动获得牢固固定；但更多的医生采用可吸收螺钉或松质骨螺钉对骨折块进行坚强固定，对于骨折碎裂严重者，采取加垫片加压加强固定，必要时予高强度缝线缝合无法用螺钉固定的骨折块或韧带远端。近年来，锚钉因其操作简易、固定牢靠，越来越受到临床医生的重用。操作时将螺钉深入骨内，予不可吸收拉力缝线将撕脱骨折块及后交叉韧带固定，该拉力缝线可抗300-400N张力，术后可早期活动，有利于功能恢复，而且锚钉不需二次手术取出，可避免激惹征象，通常单枚锚钉固定可靠性较差，宜以多枚锚钉固定为妥。Horas U等运用缝合盘缝合捆扎固定撕脱骨折，通过对骨块进行加压，能减少细小骨碎片的丢失，保证骨折的愈合。上述内固定物的选择均可获得良好的效果，所以应结合骨块大小、多少，综合考虑决定采用何种内固定。

4 康复

术前指导患者进行股四头肌及踝泵运动训练。术后予肢具固定患肢3-4周，因PCL在膝关节屈曲30°时张力最低, 故术后应予石膏肢具固定患肢于膝关节屈曲30°。麻醉苏醒后即开始进行股四头肌肌力训练、直腿抬高及踝泵训练，促进肌力恢复以及防止关节僵硬，术后第3周进行本体感受器训练，去除肢具后行膝关节CPM 机功能锻炼，6周后即完全伸直位部分负重扶拐辅助行走，逐步开始各种灵活性训练；6-8周膝关节屈曲应达120°，8周左右即完全负重。

5 展望

随着交通运输业的不断发展，后交叉韧带胫骨撕脱骨折的发生越来越常见，目前临床上采用不同的方法均可获得良好的效果。尤其关节镜下治疗后交叉韧带胫骨撕脱骨折，因其创伤小、固定可靠、术后可早期功能锻炼，将成为后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗的重要手术方式，但其操作较复杂，技术难度较大，故普及关节镜治疗尚需一段时间。锚钉结合空心螺钉及缝合盘作为内固定物，具有操作简易，固定效果可靠，术后无需二次手术取出等优点，值得临床推广。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！国际医学中心特需门诊！

致谢：感谢 德鲁医 范青洪 刘毅 的分享！