结直肠癌科普系列讲座（一）：通识篇

说到结肠癌和直肠癌，很多朋友会闻之色变，事实也是如此，我国作为结直肠癌的重灾区，面临着十分严峻的抗癌形势。当然，癌症可防可治，据世界卫生组织报道，40％的癌症是可预防的，40％的癌症是可以及早治愈的，而20％的癌症是可以长期带瘤生存的。今天，我们就来谈一谈凶险的结直肠癌。

1.流行病学 

在我国，结直肠癌属于高发疾病，其发病率和死亡率均保持上升趋势。据统计，结直肠癌的发病率和死亡率分别超过20/10万和11/10万。北京市大肠癌年平均增长率约1.7％，较20世纪90年代增长了3倍。结直肠癌居男性肿瘤的第2位，女性肿瘤的第4位，每年发病约5000例。

随着年龄的增长，结直肠癌发病率也在逐渐上升，30岁前发病很少，在75岁左右达到最高峰，在我国，结直肠癌中位发病年龄为58岁。其中,城市地区远高于农村,而男性远高于女性，城市地区结直肠癌发病率和死亡率均超过农村地区的两倍以上，男女发病比率大约1.3:1。直肠癌比结肠癌多见，我国结直肠癌中直肠癌所占的比率超过50%以上，结肠癌中右半多于左半，常见部位包括回盲部、肝曲、脾曲及直乙交界部位，而直肠癌中，超过80%的肿瘤位于直肠中下段。

2.病因学 

遗传因素是结直肠癌的发病的重要原因之一，超过20%的患者中遗传因素起到了决定性作用，据统计如果直系亲属中一人罹患结直肠癌，其发病风险增加至少3倍以上，如两名直系亲属患癌，其发病风险上升接近10倍。家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉综合征、幼年性息肉病等具有遗传倾向的遗传易感综合征是结直肠癌的重要来源，其中家族性腺瘤息肉病（FAP）患者50岁之前几乎百分之百会发生癌变。

饮食因素同样在结直肠癌的发展过程中起到了重要的作用，高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是决定性的危险因素，胆汁酸分解脂肪形成大量的致癌物质，而饱和脂肪酸同样也是致癌的原因之一。膳食纤维对于消化道大有益处，可以促进肠道蠕动，减少肠道垃圾的沉积，大大降低肠癌的发生概率。

一些非癌症疾病也会增加结直肠癌的发病风险。据统计，约15-40%的结直肠癌起源于结直肠多发息肉或腺瘤，其癌前病程大约5-20年，直径大于3cm的息肉癌变率超过50%。溃疡性结肠炎患者中有大约5%会发生癌变，当溃结病史超过30年时，癌变概率达到40%以上。

此外，一些环境因素诸如缺硒、缺钼可能导致直肠癌的发病率明显增加。肥胖、长期久坐缺少体育运动的人罹患结直肠癌的风险也会大为增加。

3.临床表现及诊断 

在临床上，结直肠癌的临床表现复杂多变，早期患者往往没有明显的典型症状，当出现明显症状的时候病情往往已经发展到了一定的阶段。结直肠癌最为主要的症状是排便习惯的改变，包括便频、便秘、腹泻，甚至便秘和腹泻交替出现，伴有里急后重，有的患者还会出现肛门坠胀等。而最为明显的症状当属无痛性血便，大多数血便性状为粘液脓血便，。当肿瘤位置较高的时候，可能表现为果酱样大便或黑便。由于肿瘤患者长期处于消耗状态，常常因为不明原因的消瘦而被诊断发现，当在短时间内没有任何主观原因出现体重明显下降时，度警惕肿瘤的可能。此外，根据肿瘤位置的不同，还可能出现肠梗阻、腹部肿块、贫血、发热、乏力等症状或表现。

对于结直肠癌的诊断，金标准是肠镜病理诊断，可以明确肿瘤的类型，这是结直肠癌必不可少并且最为重要的诊断依据，所有疑似结直肠癌患者均推荐结肠镜检査。CT检査的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度、向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。结直肠癌的CT检査可以提供结直肠癌的分期、发现复发肿瘤、评价肿瘤对各种治疗的反应、明确肿块的来源及其与周围脏器的关系、精确判断肿瘤位置。MRI作为直肠癌常规检査项目常用于直肠癌的术前分期、结直肠癌肝转移病灶的评价、怀疑腹膜以及肝被膜下病灶，MRI对于低位直肠癌能否保留肛门的判断有着十分重要的价值。此外，推荐内镜超声检査为中低位直肠癌诊断及分期的常规检査。PET-CT不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检査无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检査。

4.手术治疗 

对于早期结直肠癌（T1N0M0），建议局部切除，包括肠镜下ESD手术及经肛门肿瘤局部切除（肿瘤大小<3cm、距肛缘8cm以内、高中分化）。术后病理T1者如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征﹙如分化程度良好、无脉管神经浸润)不推荐再行根治性手术切除。如果具有预后不良的组织学特征,或者非完整切除,推荐行根治性结直肠切除术加区域淋巴结清扫。

对于进展期直肠癌（T2N+）必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术（保留肛门），低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术（不保留肛门）。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽量保证环周切缘阴性,对可疑环周切缘阳性者,应加后续治疗。在根治肿瘤的前提下,尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。

进展期结肠癌手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁,中间和系膜根部淋巴结。对具有遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC)家族史及家族性腺瘤息肉病（FAP）者建议行更广泛的结肠切除术，包括全结肠切除。

5.放化疗、靶向治疗及免疫治疗 

术前新辅助治疗目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者生存时间。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌。T3和/或N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗，而对于T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。

术后辅助化疗适用于II期结直肠癌并具有高危因素（脉管癌栓、神经侵犯、分化不良、淋巴结清扫数目不足12枚等）的患者，建议术后1-3个月开始治疗为宜，进行6-8个周期化疗，化疗时限应当不超过6个月。对于T3N+的中低位直肠癌患者，如果术前没有接受放疗，应该术后追加接受放化疗。

对于转移性结直肠癌，可以考虑在联合化疗的基础上进行靶向治疗及免疫治疗。对于右半结肠癌首选使用贝伐珠单抗（安维汀）治疗，对于左半结肠癌及直肠癌建议首先进行KRAS、NRAS基因检测，如果属于野生型则首选使用西妥昔单抗（爱必妥）治疗，如果是突变型则西妥昔单抗治疗无效，可以考虑使用贝伐珠单抗或瑞戈非尼治疗。对于部分患者如有条件可以进行MMR或MSI﹙错配修复缺陷及微卫星不稳定性)检测及肿瘤突变负荷（TMB）检测，决定是否可以使用免疫治疗，免疫治疗起效缓慢，但是作用时间持久副作用小，部分患者通过治疗可以实现肿瘤的完全缓解，效果较好。

6.复查随访及预后 

结直肠癌治疗后应当进行规律复查，定期随访的价值在于如果出现肿瘤的复发及转移可以及时发现，这样治疗的余地比较大，如果没有按照医嘱进行定期复查，一旦肿瘤复发可能会延误最佳治疗时机，失去根治及长期生存机会。常规复查包括体格检查、肿瘤标志物、胸片、腹盆超声，建议每3~6个月1次,共持续2年，然后每6个月1次,总共5年。胸腹盆CT或MRI检查建议每半年至1年进行一次。术后建议每年进行1次肠镜检查。

结直肠癌相对于胰腺癌、胆管癌、肝癌、胃癌、肺癌、食管癌等预后较好，生存几率较大。决定生存预后的因素主要有两点，其一是肿瘤的分期，其二是治疗的规范与否。对于早期结直肠癌，5年生存率超过90%，而当疾病进展至III期时其生存率只有30%左右。结肠癌手术治疗5年生存率在70%左右，直肠癌大约是50-60%。因此，常规查体、早癌筛查及肿瘤的规范治疗是十分重要的。