有关心肌炎的临床表现、诊断及治疗

1.小儿心肌炎的表现有哪些？   

    心肌炎是儿童常见的心脏疾病，临床表现轻重不一，预后大多良好。发病前1～3周常用呼吸道或消化道病毒感染史，如感冒、肠炎等，多有轻重不等的前驱症状，如发热、咽痛、肌痛等。轻型患儿可无明显自觉症状，仅表现心电图异常。不同年龄段儿童临床表现不一。小婴儿可表现为吃奶差、烦躁、哭闹、嗜睡、恶心、呕吐等，幼儿可有懒动、长叹气等表现，较大儿童常诉胸闷、心慌、头晕、乏力、心前区痛或不适等，听诊心音低钝，心动过速或过缓，心律不齐，心电图可表现为频发早搏、阵发性心动过速、明显ST-改变或传导阻滞等，重者24小时内可突然出现心源性休克、心功能不全或严重心律紊乱，称为暴发性心肌炎，表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤发花，四肢湿冷、趾指端发绀、脉搏细弱、血压下降、闻及奔马律等，甚至可出现抽风、昏迷，危及生命，需要争分夺秒地进行抢救。山东省立医院小儿心脏科庄建新平顶山市第一人民医院儿科张旭烨

2.小儿心肌炎要做哪些辅助检查？各种检查的特异性表现是什么？

   怀疑心肌炎时，应做以下检查：

（1）血清心肌酶谱和心肌肌钙蛋白测定：血清肌酸激酶（CK）早期多有升高，其中以来自心肌的同工酶CK-MB特异性强，且敏感性高，CK-MB升高是诊断心肌炎的一个主要指标。血清谷草转氨酶（AST）、α-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）及乳酸脱氢酶（LDH）在急性期也可升高，但恢复较快，其中乳酸脱氢酶特异性较差，许多疾病如感冒、肠炎、肺炎、发热等都可引起其升高，故不能单纯以心肌酶一项指标升高作为诊断心肌炎的依据，需要结合临床症状、体征、心电图及超声心动图检查结果综合考虑。肌钙蛋白I或T早期可升高，是诊断心肌炎的另外一个主要指标。

（2）血沉、抗链球菌溶血素O（ASO）和C反应蛋白(CRP)测定：病毒性心肌炎患儿血沉、ASO和CRP一般正常，如异常需排除风湿性心肌炎。

（3）心电图：常有以下几种改变：①ST-T改变：以R波为主的2个或2个以上导联（I、 II、 aVF、V5）ST段下移或抬高，T波低平、双向或倒置，具有动态改变且持续4天以上；②QRS低电压；③房室传导阻滞或窦房阻滞、束支传导阻滞；④各种类型的频发早搏，以室性早搏最常见，也可见阵发性心动过速、房性扑动、房性颤动等；⑤窦性心动过缓。

（4）动态心电图：有明显心律失常如频发早搏、传导阻滞者需要进行动态心电图检查，以观察早搏次数、心率次数、传导阻滞类型及发生时间等，以指导治疗。

（5）超声心动图：轻者可无异常，异常者常表现为心脏扩大（早期常表现为左房扩大）、心肌动度减低，可合并心包积液(心包内液性暗区深度超过2mm) 。

（6）病原学检查：有条件的医院可行病原学检查，寻找病毒感染的依据，早期可从咽拭子、粪便、血液、心包液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才有意义，恢复期血清抗体滴度比急性期增高4倍以上或病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上均有诊断意义。应用聚合酶链反应（PCR）或病毒核酸探针原位杂交法自血液中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。

3.小儿心肌炎如何治疗？常用的药物有哪些？ 

  一旦确诊为心肌炎需采取以下措施：

（1）休息：急性期应休息到热退后3～4周，病愈前勿参加体育活动，有心功能不全和心脏扩大者应绝对卧床休息。

（2）营养心肌及改善心肌代谢的药物：静脉滴注维生素C、磷酸肌酸或1,6-二磷酸果糖，一般用2周，重者（暴发性心肌炎）可用3～4周，停止输液后改服维生素C和1,6-二磷酸果糖（常用瑞安吉）。口服辅酶Q10可保护心肌，每次10mg，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，餐后服用，疗程2-3月，注意部分患者长期服用可致皮疹，停药后消失。

（3）维生素E：为抗氧化剂，小剂量应用，每次5mg，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，疗程1月。

（4）抗生素：急性期静脉滴注青霉素（青霉素过敏者选用头孢类或其他类抗生素）以清除体内潜在的细菌感染病灶，防止心肌炎复发或转为慢性心肌炎或心肌病，疗程7～10天。

（5）黄芪：可口服黄芪颗粒，有抗病毒、调节免疫等作用，每次4克，3岁以下每日1次，3岁以上每日2次，疗程1～2月。

（6）肾上腺皮质激素：一般病例及轻型病例不主张应用，合并心源性休克、心功能不全、心脏明显扩大、严重心律失常（高度或III度房室传导阻滞、室性心动过速）等重症病例仍需尽早应用，有抗炎、抗休克作用，可提高抢救成功率。可静脉应用地塞米松、甲基强的松龙或氢化考的松，病情缓解后改为泼尼松口服。

（7）抗心律失常药物：合并心律失常者需根据以下不同情况及时处理。

   ①频发早搏：按照心肌炎常规治疗早搏频发不消失者可加用抗心律失常药物，首选普罗帕酮（心律平）口服，每次5～7mg/kg，每6小时1次，2～4周后逐渐减量，维持量每次3mg/kg，每 8小时1次，总疗程一般2～3月，个别病例减量后早搏复现，需用至半年以上。普罗帕酮无效者可选用倍他乐克（0.5～1.5mg/kg，分2～3次口服，注意血压和心率）或乙胺碘呋酮（10～15mg/kg，分2～3次口服，注意监测甲状腺功能）。用药期间定期做心电图检查，预防传导阻滞等不良反应发生。

  ② 室上性心动过速：可静脉应用用普罗帕酮（心功能低下者勿用，以防加重病情）或乙胺碘呋酮转复心律。

  ③室性心动过速：多采用利多卡因静脉滴注或推注，每次0.5mg～1mg/kg，无效者20～30分钟后可重复应用，总量不超过5mg/kg。

  ④房室传导阻滞：可静脉应用地塞米松或甲基强的松龙，消除心肌局部水肿，改善传导功能。心率慢者可静脉注射异丙肾上腺素或口服山莨菪碱（654-2）、阿托品。

（8）人血免疫球蛋白：重者心肌炎（暴发性心肌炎）可用，有中和病毒抗体、提高免疫力等作用，可提高抢救成功率，一般1～2g/kg，缓慢静脉输注，2天内用完，但需注意心功能，以防短期内快速滴注而导致肺水肿和心力衰竭。

4.小儿心肌炎有什么注意事项？饮食上有什么要注意的？ 

  患有心肌炎的儿童需注意休息，勿参加体育活动，以减轻心脏负担，根据医生的医嘱定期复查。饮食要清淡、易消化、富于营养，多吃新鲜蔬菜和水果。