精准切除胆胰肿瘤——身体周刊专访仁济医院王坚教授

       1925年孙中山先生因胆囊癌去世。2008年，著名香港艺人肥肥（沈殿霞）因晚期胆管癌并发肾功能衰竭及肺部感染病逝。2011年，苹果公司创始人乔布斯在与胰腺神经内分泌癌进行艰苦斗争后，最终离世，让无数“果粉”扼腕叹息。

       由于胆道、胰腺肿瘤具有肿瘤发现晚、手术切除率低、疗效差以及对化疗不敏感等特性，被称为“癌中之王”。 对外科医生来说，由于胆胰手术难度大、切除脏器多、技术要求高、手术时间长、并发症多且严重，胆胰手术无疑是一个巨大的挑战。

       上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科主任王坚教授，用精准外科和微创理念来挑战胆胰外科的高难度手术，提高治愈率。用最合理的手术方案、最小的创伤，换取对患者最快、最好的治疗效果。

       在王坚看来，“外科已经从经典外科向微创外科发展，从触觉外科向视觉外科发展，从传统外科向精准外科发展。医学模式也从生物医学模式，向生物、心理、社会医学模式发展。这就要求外科手术用最小的创伤侵袭，获得最大的病患康复。微创化是外科发展的趋势，有效性是外科的目标，安全性是外科的基石。”

精准外科理念

       胆道起源于肝内胆管，终止于十二指肠，肝内外胆管就像一颗树，上连肝脏，扎根于十二指肠。肝胆胰是人体重要的消化器官，这里空间狭小、解剖复杂、血管汇聚，使得胆胰手术的技术要求非常高，其中肝门部和胆胰肠结合部手术更是手术难度中的“王中王”。

       王坚指着胆胰部位的解剖图解释说，“胆胰手术技术复杂，主刀医生必须熟练掌握血管技术、胃肠技术、肝脏技术、胰腺技术、微创技术和内镜技术。一个成功胆胰手术的标准，必须是术式合理、并发症少；操作精细、出血少；根治彻底，生存期长；保护器官，生活质量高；创伤小，恢复快。”

       手术是治愈胆胰疾病的核心手段。王坚倡导通过精准外科理念，挑战胆胰外科的高难度手术。那么，精准外科的理念究竟有哪些内涵？

       王坚说，“精准外科理念，包括手术前对病人进行认真评估，根据病人情况、技术条件、治疗指南为病人制定最优化的个体化的手术方案；手术中运用先进的手术仪器和精准的操作技术，避免出现大出血、吻合口瘘等手术并发症；手术后的精细管理、及早发现和处理手术并发症，同时进行健康宣教，让患者认识疾病、掌握康复的知识，避免因误解造成医疗纠纷。通过精准外科理念，达到最佳方案、最低费用、最小创伤、最快康复的治疗目标。”

       秉承精准外科的理念，王坚开展了肝胆胰领域一系列顶尖的高难度手术，如胰十二指肠联合半肝切除治疗晚期胆囊癌、保留十二指肠胰头切除治疗胰头良性肿瘤、全胰腺切除术、IV型肝门胆管癌根治术、十二指肠乳头肿瘤局部切除治疗壶腹区良恶性肿瘤、肝段切除治疗肝内胆管结石，联合腹腔干切除的胰体尾切除治疗晚期胰腺癌等。同时在胆胰十二指肠结合部损伤和胆道感染的治疗两个领域进行了一系列临床研究，负责起草中华医学会胆道外科学组《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版)》和《胆道损伤的诊治指南》中胆胰肠结合部损伤的编写。

       肝门胆管癌，是体现胆胰外科最高水平的高难度手术。肝门部胆管癌也称Klatskin瘤，是胆道系统常见的恶性肿瘤。因其发生部位特殊、呈浸润性生长及与肝门部血管关系密切等特点给手术切除造成极大的困难。长期以来，肝门部胆管癌尤其是高位肝门胆管癌被认为是难以根治性切除的肿瘤。近20年来，随着影像学和手术技术的进步，使肝门部胆管癌的诊断和治疗取得重大进步，手术切除率逐步提高，生存率明显改善。

要做就挑战最难的

       受上海市科委课题资助，王坚带领胆胰外科开展肝门胆管癌手术可切除性与安全性评估的临床课题研究，通过精准的术前影像与肝功能评估，精细的手术操作如cusa刀切肝，在明显减少出血的情况下，显著提高了切除率，使许多原本无法手术的Ⅳ型肝门胆管癌患者也得到根治，挽救了一大批晚期肝门胆管癌患者的生命。最近又开展围肝门切除术和特殊肝段切除术治疗肝门胆管癌，大大减少了术后肝功能衰竭的发生，既提高了手术安全性又提高了根治性切除率。

       胆胰肠结合部，由于解剖结构复杂而成为胆胰外科的又一难点。如何把肿瘤切除干净，又做到微创，王坚做了很多探索。传统的胰十二指肠切除手术往往要切除部分肝外胆管、胰头、胆囊、部分胃和十二指肠，手术切除范围大、手术创伤大、并发症多。将微创理念用于开腹手术，对于十二指肠乳头良性与低度恶性肿瘤，采用十二指肠乳头局部切除，胆管胰管重建吻合的方式，既切除了病灶，又保留了胆道、胰腺、胃和十二指肠的完整性，使手术创伤大为减小。

       对于中晚期胆囊癌的诊治，通过术前多学科讨论制定合理的治疗方案，术中联合肝脏及多脏器切除技术、扩大的淋巴结清扫术，挽救了一批中晚期胆囊癌患者生命。曾有一名胆囊癌晚期患者，有数十年的胆囊结石病史，来院时出现十二指肠梗阻致反复呕吐，肿瘤侵犯肝脏、胆总管、胃、十二指肠等，上海多家三甲医院告知无法手术。胆胰外科联合影像科、消化科、病理科等进行术前多学科讨论，为患者施行了肝胰十二指肠联合切除术，整体切除了右半肝、胰头、十二指肠、胆管下段、胆囊及部分胃，达到了根治目的，术后患者顺利康复出院。

拓展微创的新理念

       周五上午十点半，仁济医院手术室里，一个腹腔镜胆总管结石手术正在紧张的进行中。患者是一位曾做过多次上腹部其它手术的胆总管结石的60多岁女性。准备工作做好后，主刀医生王坚在患者的肚皮上轻轻划下一个25px长的小口子，然后将腹腔镜插入探查，腹腔深处的情况通过显示屏一览无余。腹腔镜手术的切口只有四个小洞，意味着所有器械操作都必须从四个小洞内进行，只见王坚一边盯着显示屏，一边双手操作着特制的腹腔镜器械，从小洞里一点点分离解剖。由于患者曾经做过腹腔手术，腹内的脏器粘连十分严重，王坚小心翼翼地将粘连的组织一点点剥除。最终，在耐心的解剖分离后，胆囊与胆管逐渐显露。从显示屏中发现，患者胆囊炎症严重，巨大结石压迫胆总管形成Mirrizzi综合征，同时胆总管内结石已经将胆总管堵死，手术异常困难，王坚决定切除胆囊，取出胆总管结石，经过二个小时的奋战，手术终于成功结束。

       随着腹腔镜、机器人手术技术的出现，微创已经成为外科手术的大趋势。很多人对微创的理解比较局限，认为微创就是“小切口”，而王坚对微创有着自己的理解。在他看来，外科的操作技术只是“术”，而合理的决策才是“道”。

       王坚说，“微创并不等于小切口和美容手术。狭义的理解，微创是利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。广义的理解，微创是用最小的手术创伤,使患者获得最快最好的身心健康，这里面也涉及到精准外科的理念。”

       王坚举了个例子，“微创不光是看手术切口大小，最重要的是采用合理的手术方式，用最小的创伤，给患者带来最快的康复。如果一味追求手术切口小，但是切除了不该切除的脏器、术中出血多、造成吻合口瘘等并发症，那就不能称为微创。如胰十二指肠切除手术，本身开放性手术就非常难，手术对于吻合要求非常高，术中如何控制出血、如何将胆肠、胰肠、胃肠吻合口做精细是手术成功的关键。

       王坚领导下的胆胰外科，拥有国内一流的胆道微创技术，能熟练运用腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜对肝外胆道结石进行微创治疗，成功率在90%以上，能施行经皮经肝胆道穿刺(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮经肝胆囊穿刺引流(PTGBD)和经窦道胆道介入治疗，每年完成胆道微创治疗1300例，并已开展机器人和腹腔镜下胰十二指肠切除、胰体尾切除、脾切除、肝切除和腹壁疝修补。

       王坚说，“我们现在胆道结石微创率达95%，胆总管结石大都可以运用腹腔镜手术，甚至以前开过上腹部手术的病人，也可以用腹腔镜手术解决。现在外面流行的ERCP，也就是胃十二指肠镜下取石手术，会破坏oddi括约肌，手术以后易生胆管癌，从长远疗效来说，这其实不能算微创。所以，我们更注重腹腔镜技术，尽量保留Oddi括约肌这个人体重要解剖结构。”

把每台手术当作艺术品

       仁济医院胆胰外科有着悠久的历史和文化底蕴，最早由我国外科学奠基人之一兰锡纯教授开创，历经邝耀麟教授、施维锦教授、吴志勇教授。1952年，兰锡纯成功实施了中国第一例脾肾分流术，1954 首次开展oddi括约肌成形术。80年代，国内第一例PTC手术、国内第一个亚专业学科、第一个胆道疾病会诊中心都在这里诞生。1989年施维锦教授创办的《肝胆胰外科杂志》是国内该领域最早的专业杂志。

       目前，胆胰外科是上海胆道疾病会诊中心的所在单位、上海交通大学医学院胆道疾病诊治中心的牵头单位、上海交通大学医学院胰腺疾病诊治中心委员单位、仁济医院特色学科、仁济胆道恶性肿瘤学科群建设牵头单位、上海交通大学医学院疝与腹壁外科疾病诊治中心委员单位，2012年作为普外科的重要亚学科入选国家重点专科建设。

       2013年10月，仁济胆胰外科正式建科，王坚教授任科主任。王坚提出了“精益求精，至善至美”的目标，他说，“我们要把每一台手术都当作一件完美的艺术品来精雕细琢，不光要会做手术，还要总结提高，疑难病例和高难度的手术都要留档案，深入开展临床研究，这样才能不断提升手术质量和临床水平。”

       王坚上任一年多来，仁济胆胰外科在医教研方面得到了综合可持续协调发展。比如腹腔镜胆囊日间手术，手术量全市最大，在住院天数、手术费用方面都是全市最低的，大大方便常见病的治疗。而对于疑难的疾病，则通过精准外科的理念，提高治愈率。近年来，胆胰外科努力提高胆胰肿瘤的根治性切除率，降低死亡率和并发症率。目前，胆胰肿瘤的根治性切除率和胆胰肠结合部损伤治疗存活率处于国内先进水平，每年会诊处理来自全国的疑难病例300余例，每年复杂肝胆胰肿瘤的治愈例数200例以上。

       作为我国历史悠久的胆胰外科，仁济胆胰外科一直致力于学术交流与推广。每年一次的“全国肝胆胰学术交流会”已连续举办了25届。近三年胆胰外科又成功主办了一系列国内和国际大型会议，如 “第14届全国胆道外科学术大会”和“第3、4届仁济肝胆胰外科论坛”，赢得全国同道的赞誉。同时，每年举办二个国家级I类学分学习班——“肝胆胰外科新进展和新技术学习班”以及“腹股沟疝日间手术学习班”，吸引大批全国学员参加，扩大了仁济医院胆胰外科在全国外科学术界的知名度和影响力。

医者的身体

       两年前，王坚从仁济医院党委副书记的岗位上卸任，将所有精力都投入到胆胰外科的建设中。做医院管理工作的时候，他一年要做200多台手术，如今作为胆胰外科主任，他更把挑战高难度的胆胰外科手术当作乐趣和责任，手术台上一站就是十几个小时。面对疑难杂症，王坚常常对患者说，“我们是一条战线上的兄弟，就好比开飞机，你是飞机，我是飞行员，我们要相互扶持，并肩作战。”

       曾有一个48岁的男性患者，反复腹痛、黑便已经三年，经检查是罕见的胰管结石引发的上消化道出血，当时患者生命垂危，做手术要冒着极大的风险，很有可能死在手术台上。然而，患者说，“王医生，您大胆做手术吧，这条命就交到你手里了。”患者的信任让王坚放下了思想负担，大胆地制定了手术方案，并成功实施了全胰腺切除手术，最终挽救了患者的生命。他说，“医生的决策，很大程度上取决于病情、技术条件等因素，但还有一点不容忽视，就是医患关系，有了患者的鼓励和信任，医生会更有信心去闯关，做大胆的方案。”

       王坚认为，面对医患矛盾，医生坚持救死扶伤的本职工作是应该的，如果怕风险而不做大手术、或只做小手术都是不对的。曾有一名50多岁的女性胆囊癌患者，手术中发现肿瘤已经侵犯到临近组织，手术风险极高。医生跟家属沟通，告知手术风险，家属开始同意继续手术，但后来反悔了。病人已经躺在手术台上，肿瘤开还是不开？王坚不忍心就这样放弃治疗，他再次与家属沟通，“手术虽有风险，但是只有手术才能救命。”在王坚的劝慰下，家属最终同意继续手术，王坚终于冒着极大风险成功地实施了手术。

       在忙碌的工作中，王坚是如何保持充沛的精力的？他说，医生的健康理念是，注意饮食平衡、适当锻炼、心情愉快。最重要的是对工作充满热情，心理因素可以调节植物神经，提高免疫力。此外，他倡导健康的生活方式，“工作是工作，休息是休息，平时多运动，少应酬，不吸烟不喝酒，保持充足睡眠。”

【提问】

身体周刊：胆囊癌的发病原因是什么？如何治疗？

       王坚：胆囊癌是胆道系统常见肿瘤，其恶性程度高、易早期转移，对化疗药物不敏感，预后较差。胆道肿瘤的发病率上升，与生活饮食习惯的改变，导致的胆结石的增加有关。慢性萎缩性胆囊炎、胆囊结石、胆囊腺瘤、胆囊腺肌症等均是发生胆囊癌的危险因素。80%以上的胆囊癌患者合并胆囊结石，因常表现出与胆囊结石胆囊炎相似的症状而被忽视。晚期由于癌组织侵犯胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管可引起阻塞性黄疸，甚至胆管炎。

       胆囊癌的诊断主要依靠B超、CT、MRCP等影像学检查，结合血清肿瘤标记物CA19-9升高一般可确诊。增强CT对于判断胆囊癌的分期及手术的可切除性具有重要意义。MRI对于判断肿瘤侵犯胆管的范围具有一定价值。

       胆囊癌的治疗以手术切除为首选方案，根据肿瘤的TNM分期选择单纯胆囊切除、胆囊癌标准根治或胆囊癌扩大根治术。当肝外胆管受累时应行肝外胆管切除，当病变累及周围脏器时应行扩大清扫手术。对于无法根治合并有胆道梗阻的晚期胆囊癌患者，可行ERCP下金属支架置入术或经皮经肝穿刺胆道外引流术。放化疗可作为术后辅助治疗手段。

身体周刊：胆囊结石何时需要手术治疗？

       王坚：胆囊结石主要见于成年人，女性多于男性，40岁后发病率明显增高，结石多为胆固醇性或以胆固醇性为主的混合性和胆色素结石；胆囊息肉样病变是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称，主要包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉、腺肌症、混合性息肉等。临床上最为多见的是胆固醇性息肉。

       胆囊结石可以无任何症状，称为“安静结石