多指畸形—看这一篇就够了
2022年06月03日 5987人阅读 返回文章列表
一、概述
多指畸形是指一个手的远端有超过五个指头,表现为正常手指以外的挛生手指,也可以是手指的指骨、单纯软组织成分或掌骨等的赘生,是临床上最常见的手部先天性畸形,其发生率报道从万分之5到万分之19不等,这个比率还是相当高的。
多指畸形可以是单独存在的,也可能是各种综合征的表现之一,如Bloom综合征、Beckwith-Wiedemann综合征、Holt-Oram综合征等。所以出现多指,还需要检查身体其它部位有没有异常,尤其是心脏,颅面,还有泌尿系统。
多指畸形可分为桡侧多指即复拇指,中央型多指和尺侧多指,其中以复拇指畸形最为常见。
二、病因和遗传学
多指畸形的发生受遗传因素和环境因素的双重作用。在肢体的早期发育中,前后轴基因的表达调控手指的数量和外形。Shh基因在轴后起决定性作用。在小鼠模型中,Shh的浓度在肢芽的前后轴上呈现梯度分布,而Gli3是Shh的拮抗物,主要在轴前表达。这个通路中的基因突变或者浓度梯度改变会导致多指畸形的发生(图1)。环境因素也会对胚胎发育过程产生影响,如某些致畸药物、病毒性感染、工业污染、放射性物质等,都可成为致畸因素。这些因素导致肢芽胚基分化早期受损害,是多指畸形形成的重要原因。复拇畸形即是由于顶端外胚层脊的发育异常,拇指侧顶向近位延长及其退缩迟缓所致。
图1 SHH和GLI3浓度梯度调控手指发育
三、临床表现和分类
图2 多指畸形的分类 A:桡侧多指 B:尺侧多指 C:中央型多指
1. 桡侧多指(图2A)
桡侧多指即复拇指畸形,其临床表现变化多端,主要表现为拇指的桡侧或者尺侧存在另一个拇指或手指,或拇指的两侧均多指。复拇畸形的两个拇指常常是不等大的,这种称为主次型复拇。其中较大的拇指大小、形态、结构和功能接近正常,而另一个较小的拇指与正常拇指相差悬殊。两个拇指可有不同程度的发育不良和畸形,其可以表现是二节指骨的拇指,也可以是三节指骨的拇指。有时两个拇指是形态相似的挛生拇指,又称作为镜影拇指。复拇畸形中的两个拇指伴有指间关节、掌指关节的侧屈、掌屈或成角畸形的,其形态犹如蟹钳样,称为蟹钳样复拇指畸形。
复拇畸形的分类,目前多采用以解剖形态异常为基础的Wassel分类法,共分为7型,即末节指型、近节指骨型和掌骨型三种,每种畸形又根据重复指的分离程度,分为有骨性连结的分叉型和有关节连结的复指型两种,再加上三节指拇指型共7型(图3),其中IV型最多,约占47%,VII型占23%,II型占15%。此分类法简明扼要,符合病理,解剖学规律。Wood等在此基础上对IV型和VII型进行了亚类的补充,形成了更加完善的Wood分类(图4)。
图3 拇指多指畸形Wassel分类示意图
图4 拇指多指畸形Wood分类示意图
2. 尺侧多指(图2B)
Temtamy等根据多指的发育情况及基因表型将尺侧多指分为两型: A型,发育良好型;B型,发育不良型或赘生指型。A型通常有完整的指骨和肌腱系统,甚至有完整或部分融合的掌骨。有完整独立掌骨的整列尺侧多指较少,多为主副指的近节指骨共同与一个比较粗大的第5掌骨头形成关节。B型有时仅为一个微小的有皮肤蒂相连的发育极不完全的多指。B型较A型多见。
3. 中央型多指(图2C)
主要是指累及示中环指的重复畸形,以环指最为常见。其表现多样,往往双侧发病,可伴发中央多趾和裂足畸形。Steling和Turek将中央多指畸形分为三种类型:I型,仅为一块多余的软组织,其中没有骨骼、关节软骨和肌腱;Ⅱ型,为手指的重复或部分重复,有正常的手指结构,包括分叉的掌骨或指骨,以关节相连,此型还可以细分为Ⅱa型(非并指的)和Ⅱb型(并指的);Ⅲ型,很少见,多指有完整的掌骨、指骨和各种软组织结构。
四、治疗
1、治疗原则:多拇畸形的治疗目的是尽可能恢复其正常的解剖结构,不仅要恢复外形,还要同时重建功能。治疗原则是切除赘生指,保留近似正常的存留指。对于挛生拇指畸形,可将两个镜影拇指合二为一,重建一个新的拇指。因复拇解剖变异较大,其治疗往往比想象的复杂得多,简单的切除往往带来畸形、关节不稳定与功能障碍,因此应根据不同情况来制定个性化的手术方案。原则上保留外观较正常、功能较好的拇指。拟切除的多指如有主要神经血管束时,应仔细分离,切勿损伤,予以保留;如有主要肌腱或内在肌止点时,也应移位到保留拇指的相应位置。对位于掌指或指间关节囊内的多指切除时,应保留多指的关节囊及韧带组织,用来修复拇指关节囊,维持关节稳定性。当保留的拇指过于偏斜时,尚需在骨骺发育基本停止后进行关节融合或截骨矫形术。
2、手术时机:复拇畸形的矫正手术应争取在拇指对掌功能发育时期前完成。只要患儿没有心血管等脏器的严重畸形,身体状况良好,没有手术禁忌症,一般在出生后8-12个月内完成矫正手术。对仅以狭长的皮蒂与正常手指相连的赘生指,简单切除即可,出生后即可进行;对简单型多指,特别是尺侧多指,出生后6个月手术较好;对有严重畸形、组织缺损的复杂多指,可借助显微外科技术,在1岁后行多指切除,进行组织移植或移位等手术重建功能,并定期复查直至发育停止期。继发畸形的治疗一般应争取在学龄前完成。如对掌功能重建应在3岁以后为妥,多宜行掌长肌腱移位。
3、手术方法:因多指畸形表现的多样性,手术方法的选择也因人而异,强调个体化治疗。其涉及到整形外科,显微外科,骨科和手外科等多个学科技术的综合运用,临床上应根据具体病例合理选择。常用的手术方法有如下几种:
A:赘生拇指切除术:对于主副指明确的多指畸形或者漂浮拇指,可以进行赘生指的切除和存留指的整形。要注意重建侧副韧带和加强关节稳定性。同时要注意多指神经血管束的处理(图5)。
图5赘生指切除术
B:多指切除+侧副韧带修补术:对于2型或者3型,常伴有尺侧多指的偏斜。此时切除多指后,需要同时修补侧副韧带,重建关节的稳定性,达到一期矫正歪斜的目的(图6)。
图6赘生指切除术+侧副韧带修补术
C:Bilhaut-Cloquet术:对于两个拇指外形和指骨形态相似即镜影拇指时,可采取此种术式,即取两个拇指各一半的软组织、指骨和指甲合并组成新的拇指。此术式难度较高,关键在于关节面的对合平整、肌腱止点的保留重建、骨面和甲床面的对齐,尽量减少后期指甲的突起或凹陷(图7)。
图7 Bilhaut-Cloquet术
D:截骨和骨移植:当掌指骨存在桡偏或者尺偏时,需要进行掌骨或指骨的楔形截骨,以矫正成角畸形,同时克氏针固定。必要时需要进行开放截骨,同时副指多余松质骨的移植(图8)。
图8截骨术+克氏针术
E:肌腱动力平衡手术:赘生拇指的拇伸肌腱和屈肌腱必要时应予以保留,用于存留拇指伸屈功能的重建或者关节侧偏畸形的矫正(图9)。
图9 肌腱动力平衡手术
F:局部岛状皮瓣修复术:当去除另一个拇指后存留拇指存在组织缺损或形态过小时,可以从赘生拇指上分离出带神经血管蒂的局部岛状皮瓣,用以补充组织量的不足;皮瓣也可以带上部分指骨和指甲,用以增粗存留拇指,改善形态(图10)。
图10 局部岛状皮瓣转移修复术
G:顶端成形术:即On-top Plasty术。当一拇指外形不佳但掌骨发育良好,而另一拇指外形良好但掌骨发育不良时,可选择此术式。此时可利用远端发育良好的拇指,保留神经血管蒂,平移到另一掌骨良好的拇指的基底部。要根据拇指掌指关节的发育情况,决定保留哪个掌指关节和截骨平面(图11)。
图11 顶端成形术
4、VII型复拇中三节指骨拇指的矫正:三角形的多余指骨常可引起斜指畸形,对此可在三角形指骨作中央截骨,然后进行楔状植骨矫正畸形。还可采用反向楔形截骨植骨术,即将三角形指骨在其界面长的一侧作楔形截骨,移植到界面短的一侧,以矫正手指的成角畸形。对于无成角畸形的三节指骨拇指,可根据近侧指间关节或远侧指关节的发育情况,合理选择融合其中一个关节,必要时截骨缩短指骨。
5、复杂性的尺侧多指和中央型多指的处理:常合并有指骨或掌骨的完全或部分的融合,在切除多指的同时,需要进行关节、骨畸形的矫正,以及肌腱和韧带的修复。中央型多指还常涉及到并指分离技术和皮肤覆盖问题,可以使用常规的皮瓣设计和指蹼成形方法,皮肤不够时可行植皮术。同时,常伴有血管和神经的发育异常,手术时应避免损伤保留指的神经血管束,以免发生坏死。
6、术后继发畸形的修复:复拇单纯的简单切除常会导致后期出现继发畸形,如手指偏斜、拇指内收、关节不稳定、肌力不足,甚至出现拇指发育不良表现。此时,需要分析解剖上可能存在的异常情况,并针对性地采取相应措施进行综合修复,如关节面的修整和截骨,侧副韧带的重建,肌肉止点的重新固定,肌腱转移或移植,必要时进行拇指发育不良的部分再造等等。
7、多指术后有必要进行早期的支具固定以维持相对位置,合理适度的康复锻炼有利于达到更好的功能恢复。
参考文献:
1. Malik S. Clinical Genetics, 2014: 85(3):203–212.
2. Tonkin MA. Clin Orthop Surg. 2012; 4(1):1-17.
3. Wang, B., Tian, X., Hu, Y. Clinics in plastic surgery 2019;46:489-503.
上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科
蒋永康,整形外科学博士,副主任医师