小细胞肺癌脑转移必须要做全脑放疗吗？

在一项对710例接受一线立体定向放射外科治疗的小细胞肺癌脑转移患者的队列研究中发现，中位总生存期为8.5个月，中位中枢神经系统进展时间为8.1个月。在控制多种预后因素后，全脑放射治疗与立体定向放射外科治疗相比，延长了中枢神经系统进展的时间，但不能提供总体生存优势。

这意味着这项研究为立体定向放射外科治疗结果提供了一个新的标准，并表明这种单纯SRS治疗是经筛选的小细胞肺癌脑转移患者的一个潜在选择。

尽管立体定向放射外科(SRS)是大多数局限性脑转移的首选，但全脑放射治疗(WBRT)仍然是小细胞肺癌患者的标准治疗方案。关于SRS治疗的数据还是很有限的。

FIRE-SCLC研究(小细胞肺癌一线放射外科)是一项多中心队列研究，分析了28个中心和一项单臂试验的SRS结果，并将这些数据与一线WBRT队列的结果进行了比较。数据采集时间为2017年10月26日至2019年8月15日，分析时间为2019年8月16日至2019年11月6日。

在多变量和倾向得分匹配分析中，评估了SRS后的总生存率、中枢神经系统进展时间(TTCP)和中枢神经系统(CNS)无进展存活率(PFS)，并与WBRT的结果进行了比较，调整了表现状况、脑转移数量、同步性、年龄、性别和治疗年份。

该研究总共分析了1994年至2018年间接受SRS的710名患者，中位年龄68.5[62-74]岁；531名男性(74.8%))。中位总生存期为8.5个月，中位TTCP为8.1个月，中位CNS PFS为5.0个月。按治疗数目分层，1个病灶的中位总生存期为11.0个月(95%CI，8.9~13.4)，2~4个病灶的中位总生存期为8.7个月(95%CI，7.7~10.4)，5~10个病灶的中位生存期为8.0个月(95%CI，6.4~9.6)，11个以上病灶的中位生存期为5.5个月(95%CI，4.3~7.6)。在倾向得分匹配分析中，将SRS与WBRT进行比较，发现WBRT改善TTCP(风险比，0.38；95%CI，0.26-0.55；P < .001)，总体生存期中枢神经系统PFS没有改善，比较SRS和WBRT的多变量分析，包括控制颅外转移能力和颅外转移控制状态的亚组分析，显示了相似的结果。

这项研究的结论和相关性结果表明，单纯SRS虽然中枢神经系统控制时间缩短，但不会降低总体生存率，进一步确立了SRS的可行性。

因此下一步有必要进行开展前瞻性随机对照研究来证实。

那么临床上有哪些患者可以忽略全脑放疗，而单纯进行立体定向放疗呢，我想至少有两个必要条件：有限的脑转移（转移数目比较少）和精确的脑转移（增强核磁证实）。单纯CT或平扫检查很多情况下会漏掉一些小的转移灶。

那么满足了这两个基本条件下，有哪些患者可以不行全脑放疗呢？

1：年龄较大

2:有神经系统合并症，全脑放疗后认知功能下降风险比较大

3：颅外控制不佳。

4:脑转移灶体积相对较大，控制该病灶尚且困难，全脑放疗又有何意义。

5:患者能接受后续的MRI动态随访。

6:患者不能接受全脑放疗所带来的风险。

期待最终的研究结果来验证这一观点，指南将会改写。另外基于SRS技术的进步及增强MRI的普及，理论上也支持了这一 观点的可行性。另外，从脑预防照射在小细胞肺癌的地位日趋下降，似乎也在映射这一观点。

参考文献：Rusthoven CG, Yamamoto M, Bernhardt D, et al. Evaluation of First-line Radiosurgery vs Whole-Brain Radiotherapy for Small Cell Lung Cancer Brain Metastases: The FIRE-SCLC Cohort Study. JAMA Oncol. Published online June 04, 2020. doi:10.1001/jamaoncol.2020.1271