下咽癌诊治体会

近期收治一例下咽癌合并颈部淋巴结转移的患者。该患者命运多舛，个性突出，病情复杂，给我留下了深刻印象。经外院确诊，由于不同意外院的诊治方案，遂来我院就诊于我，报道如下：武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科陈金辉

患者男，60岁，发现右侧颈部肿物两年，左侧颈部肿物半年。包块逐渐变大。在外院口腔颌面外科就诊，体检提示右侧耳下及右侧颈部均可触及一肿物，肿物均约1.5cmX1.5cm,质韧，活动度可，无明显压痛；左侧颈部可触及肿物，约4cmX3cm大小，质韧，无明显活动度，无明显压痛（见图1-2）。口腔卫生情况差。入院后左侧颈部肿物活检证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌，中高分化鳞癌，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。患者不接受该治疗方案，遂来我科接受治疗。

综合分析患者各种检查后，做出了最终的临床诊断：1.左侧下咽癌（梨状窝癌）2.双侧颈部淋巴结转移癌（pN3）3.左侧声带麻痹4.右侧腮腺包块性质待查5.甲状腺包块性质待查。制定了手术+放化疗的综合治疗方案（见图3），但是患者坚决拒绝下咽病变的进一步检查，坚决拒绝切除下咽病变，只愿意接受做双侧颈淋巴结清扫术+术后放化疗。

患者术后病理检查报告：右侧腮腺Warthin瘤，左侧淋巴结可见鳞状细胞癌转移，右侧淋巴结呈慢性炎。术后恢复良好，7天拆线，已经转入肿瘤科进行放化疗，疗效密切观察中......

（本文待续......作者会将患者的后续治疗情况写出来分享给患友们。）

图1：颈部MRI报告结果

图2：颈部动脉成像CTA

图3 左上图显示双侧颈淋巴结肿大；右上图显示PET-CT双侧转移灶；

左下图显示II、III、 IV区颈淋巴结清扫术后，右侧转移灶被切除干净；

右下图显示左侧根治性颈淋巴结清扫术后，胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留,巨大的转移灶被切除干净，部分颈外动脉被切除。

主要术式：

1.右侧腮腺包块切除术

2.右侧II、III、 IV区颈淋巴结清扫术

3.左侧根治性颈淋巴结清扫术（胸锁乳突肌，副神经，颈内静脉三不保留）

4.左侧颈外动脉II区段结扎切断术

5.左侧舌下神经切除术（舌下神经穿过转移灶无法保留）

诊治体会（含患者注意）：

1.长期过度烟酒嗜好者，如果出现无痛性逐渐变大的颈部包块，需要警惕肿瘤的可能！出现喉癌和下咽癌的可能性比较大，喉癌预后尚可，下咽癌预后比较差。我的下咽癌，喉癌患者几乎都有不同程度的烟酒嗜好！该患者吸烟40年，平均60支/日，饮酒40年，平均500ml/日。所以，患友们需要注意自己的生活习惯，有烟酒嗜好的，需要及时改正或者注意量的把握。

2.出现双侧颈淋巴结转移的患者预后更差。

3.PET-CT 检查对于明确原发灶以及明确是否有颈部转移，全身转移意义重大。对手术有一定的指导意义(见图3右上)。

4.该患者早期就诊武汉某三甲医院的口腔颌面外科，做了一系列检查证实是左侧下咽癌伴双侧颈部转移鳞癌后，认为患者无手术指针，建议其直接接受放化疗。而实际上，患者颈部淋巴结转移情况虽然比较严重，但是还是可以做到手术切除的。况且，患者术后病理检查提示右侧肿大淋巴结是炎症，并不是鳞癌转移。友情提示：不同的医生，可能有不同的诊断和治疗方案，建议多家医院多名医生会诊，选择优者。

5.中晚期的下咽癌患者，综合治疗是必须的。既先手术，后放化疗或者先诱导化疗，根据肿瘤的敏感性决定是放疗，同步放化疗或者手术。转移淋巴结有被膜外侵犯或者淋巴结与周围组织有粘连的，颈部放射量应该至65~70Gy。

6.患者保留下咽病变，根据放化疗情况，在决定后期处理。对于提高下咽癌患者的生活质量而言，不失一种权宜之计。

随访情况：

2017.8月初 患者到我门诊接受第一次随访。已经接受一轮化疗，尚未接受放疗。主诉左侧上颈侧部有疼痛感，能够忍受，不需要口服镇痛药物。无吞咽障碍及呼吸障碍，目前身体状况良好，颈部伤口恢复良好，触诊未及包块，下咽部未做喉镜及其他检查。患者表示能接受下一步的放化疗治疗。

2018/7/26 患者在门诊接受第二次随访。诉化疗和放疗都结束了，颈部及咽部有疼痛感，无吞咽及呼吸障碍，伤口皮肤还在发红，刻下肿大，按压没有凹陷，左侧颈部可以明显触及皮下的颈动脉搏动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结（图4）。双侧抬肩都有受限。未带影像学检查，嘱托下次务必带来。复查喉镜，发现原来麻痹的左侧声带可以内收和外展（这点是出乎我的预料的，术前呈现麻痹的左侧声带，在经历了手术和放化疗后竟然可以恢复运动！），左侧梨状窝无法暴露。会厌呈肿胀样，喉腔及咽腔未见新生物。

                                                  图4  术后一年颈部大体外观照

（期待患者的下次随访......）