神经内镜下的颅底修补术

早期脑脊液漏发病率高达50%，严重限制了内镜颅底手术的进一步发展。因此多种修补技术应运而生，包括生物合成材料（人工硬膜、明胶海绵、骨代替材料等）、自体游离组织移植物（骨片、肌肉、脂肪、筋膜等）及带蒂粘膜瓣（鼻中隔粘膜瓣、中、下鼻甲及鼻底粘膜瓣，硬腭黏骨膜瓣等），单独或者结合使用，使得脑脊液漏发病率大大降低。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳

颅底重建材料中还包括水密性闭合的黏合剂，目前临床应用最广泛的是生物蛋白胶，其由来自猪血的纤维蛋白原、凝血酶、第XIII因子、钙离子及附件组成，可以降解吸收。2005年美国FDA批准了DuraSeal硬脑、脊膜密封系统用于神经外科手术。该密封剂由两种溶液组成：聚乙二醇（polyethylene glycol ester）和三赖氨酸胺（trilysine amine）。当两种溶液混合时，化合生成密封胶，在4至8周内该密封胶被吸收。

颅底修补的成功与否与颅底缺损位置及大小、术中脑脊液漏流量（速）、放射治疗及修补经验有关。2006年，Hadad等首次报道了带血管蒂鼻中隔粘膜瓣修补术，使得脑脊液漏发生率从33%降到5%以下。Schwartz等报道了内镜手术多层修补后脑脊液漏发病率为0%。其修补策略为：对于硬膜外病变（脊索瘤等），没有脑脊液漏时应用明胶海绵加DuraSeal，有脑脊液漏时脂肪加DuraSeal来进行修补；对于鞍内肿瘤（垂体瘤等），对于没有脑脊液漏（明胶海绵+Medpor and DuraSeal），低流量脑脊液漏（脂肪+Medpor and DuraSeal）及高流量脑脊液漏（脂肪+Medpor and DuraSeal+鼻中隔粘膜瓣及术后脑脊液分流）的修补策略略有不同。Garcia-Navarro等应用垫片密封技术(自体阔筋膜+硬脑膜或者骨片)修补颅底缺损，脑脊液漏发生率约5%左右。低流量（速）脑脊液漏，应用多层游离移植物和生物合成材料进行修补，其效果与是否应用带血管蒂粘膜瓣无差异。对于颅底缺损较大，术中高流量脑脊液漏，带血管蒂粘膜瓣修补更能降低脑脊液漏发生率。

至于术中是否需要放置腰大池引流，目前尚无定论。有研究发现，脑脊液漏修补成功率与是否术中放置腰大池引流无关，且其并发症明显高于术后脑脊液漏后放置腰大池引流。目前较为统一的观点认为，对于术后发生持续脑脊液漏患者，腰大池引流可发挥重要作用。