椎管内阻滞在潜伏期分娩镇痛中的研究新进展

　　椎管内阻滞是公认的镇痛效果最可靠的分娩镇痛方法，而这一方法能否在第一产程潜伏期应用是最有争议的问题之一，与此结论相反的研究报道很多，目前绝大多数医疗机构将椎管内阻滞分娩镇痛的给药开始时间定为第一产程活跃期（宫口开大3~5cm），而这时产妇已经在等待中忍受了数小时的疼痛，随着椎管内给药模式和新药物的研究进展及不断投入临床应用，潜伏期分娩镇痛呈现一定的可行性，而使全产程无痛成为可能。首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心岳剑宁

一、潜伏期分娩镇痛的必要性

　　分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张及产生长时间持续的应激反应。其肾上腺素浓度增高可引起不规律的宫缩而去甲肾上腺素浓度增高可造成子宫-胎盘血管收缩使胎盘血流量减少；肾上腺皮质激素增高，导致血压升高，心脏负荷加重，母体耗氧、碳水化合物代谢增加，妨碍胎儿对氧和营养的摄取；产妇由于疼痛喊叫、过度通气、耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒、低氧血症及代谢性酸中毒；最终，造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。如果采取适当的缓解疼痛措施则可使上述应激反应减弱或消失[1]。

　　随着医学模式的转变，人们生活质量的提高，镇痛分娩已成为现代文明产科的标志。分娩痛对母婴的不利影响在产程一开始就已经出现，并且随着产程的延长应激反应更加明显，只有全部产程都做到无痛，才可能较彻底的消除其影响，约占第一产程三分之二时间的潜伏期如不给予良好的分娩镇痛，则此期间已经形成的对母婴不良损害将会对整个分娩过程造成影响，而且这种影响并不因为活跃期良好镇痛而自然消除。因而，寻找恰当的潜伏期分娩镇痛方法是医务工作者关注的热点。

二、潜伏期分娩镇痛对产程、分娩方式、产妇及新生儿的影响

　　既往全身用药一度是最主要的潜伏期分娩镇痛方法，应用的镇静药主要是安定，镇痛药包括杜冷丁、二氢埃托啡、芬太尼、曲马多等，存在镇痛不全、镇痛时间短及嗜睡等缺点。对母儿产生的不良影响有新生儿呼吸抑制、肌张力下降、抑制子宫收缩、产妇呼吸抑制和影响产妇用力等。吸入镇痛法中最常用的是50%氧化亚氮和50%的氧气混合气体吸入镇痛，但镇痛效果欠佳，且产妇过多的嗜睡状态不能配合产程进展，易引起返流误吸以及环境污染等问题均影响了这一方法的应用。

　　1979年Revil在首届全欧产科麻醉会议上，确认硬膜外阻滞镇痛是分娩镇痛的最有效方法，其优点为易于给药、起效快、作用可靠，能满足整个产程镇痛的要求，减轻母体劳累程度，产妇处于清醒状态，能主动配合产程并参与分娩过程，必要时可满足手术的需要。对于潜伏期能否进行椎管内阻滞分娩镇痛，各家报道不一，不同观点甚至相反结论很多，最有争议的问题之一是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象。但令人惊讶的是这个被广泛接受的结论并没有经过科学论证，Malone等[2]对1990年到1994年间自然分娩的9018名产妇进行了回顾性调查研究，采用logistic多因素回归分析法得出硬膜外阻滞镇痛是产程延长的独立危险因素，其中宫口扩张大于2cm后进行硬膜外阻滞镇痛使产程延长的危险性增加了6倍，潜伏期使用镇痛使产程延长的危险性增加了42倍。Lieberman等[3]通过1733名低危妊娠、头位、自然分娩的初产妇回顾性调查显示：接受硬膜外阻滞镇痛孕妇的剖宫产率是未接受镇痛足的3.7倍（17%和4%），尤其在潜伏期使用镇痛者，剖宫产率明显升高。Thorp等[4]观察在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其它镇痛技术的正常自然分娩产妇，发现第一、二产程明显延长，催产素的需要量增加，宫口扩张率明显降低，硬膜外阻滞镇痛产妇胎位不正发生率显著增加，剖宫产率更高。由于以上研究结论的不一致，使绝大多数医疗机构仅将镇痛时机选择在活跃期早期。

　　随着研究的深入和临床使用经验的积累，近年有很多研究并不支持潜伏期镇痛可减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞，以及增加剖宫产率和阴道器械助产率的观点。Chen等[5] 在研究中将产妇分为硬膜外早期分娩镇痛组(宫口开<4cm)和晚期分娩镇痛组(宫口开>4cm)以及非分娩镇痛组，早期分娩镇痛组在第一产程早期，产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼，结果第一、二产程持续时间和分娩方式、Apgar评分，婴儿血气分析等指标三组间无明显差异。非镇痛组剖宫产率达到28.8%，明显高于早期镇痛组(16.7%)和晚期镇痛组(15%)。Wong等[6]在包括728位初产妇的临床试验中，于第一产程早期（宫口开至4cm前）将产妇随机分为椎管内阻滞镇痛组与静脉或肌肉注射阿片类药物组，结果两组剖宫产率及阴道器械助产率无差异，椎管内阻滞镇痛组第一产程显著缩短，两组胎心监测无差异。单祥英等[7]等在潜伏期(宫口开2cm)即开始椎管内阻滞分娩镇痛，与对照组比较，宫颈扩张加速，第一产程明显缩短，第二产程延长(P<0.01)，阴道助产率增高，剖宫产率明显下降，胎儿宫内窘迫的发生率下降(P<0.01)。对照组有16%的产妇因宫缩痛而引起恶心呕吐，32%因疼痛时叫喊引起咽喉肿痛，研究认为分娩时宜尽早在潜伏期实施麻醉镇痛。Rogers等[8]在随机、对照研究中将产妇分为硬膜外早期分娩镇痛组(宫口开<4cm)和晚期分娩镇痛组(宫口开>4cm)，结果发现早期硬膜外镇痛可缩短总产程，但不延长第二产程，也不增加阴道助产率及剖宫产率。

　　椎管内阻滞分娩镇痛效果评价较难的原因之一在于研究方法本身，理想的研究方法应该是大样本、前瞻性、随机、双盲和对照研究。但由于临床研究的局限性，须按照产妇意愿进行分娩镇痛与否，对分娩镇痛的时机多数无法严格随机，常用的方法依旧是回顾性研究或比较用和不用分娩镇痛后的结果，存在明显的选择性偏倚问题。在评价镇痛效果时一个容易忽视的因素是产妇对疼痛的耐受程度差异很大，产痛出现早者，尤其是潜伏期较长且产痛剧烈者，产程相对较慢，阴道助产和剖宫产率就高，而这些孕妇往往要求分娩镇痛，此前很多研究忽略了这方面的因素，产生了潜伏期椎管内阻滞分娩镇痛可能会导致产程延长，潜伏期停滞，阴道器械助产率增加，产妇运动阻滞等一些有争论的问题，究其原因，病例选择、给药模式、药物选择以及药物浓度等都是影响实验结果的重要因素。目前尚无有力的循证医学证据证明恰当的潜伏期椎管内镇痛与活跃期镇痛相比对产妇及新生儿会产生不利影响，因此，2002年美国妇产科医师协会认为，分娩疼痛应是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌证，应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外阻滞分娩镇痛[9]。

三、增加潜伏期镇痛可行性的椎管内阻滞分娩镇痛方式

 

1 蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞分娩镇痛：目前，多数医疗机构采用标准的单纯硬膜外镇痛，针对蛛网膜下腔－硬膜外联合阻滞(Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)镇痛优缺点的研究各家观点不尽相同，Gambling等[10]指出，鞘内注射苏芬太尼后1h内行剖宫产，发生新生儿严重心律失常的几率为8/400，哌替啶肌肉注射者为0/352，差异有显著性，因此不推荐使用CSEA进行分娩镇痛。Nickells等[11] 在分娩镇痛研究中发现起效时间上CSEA稍快于硬膜外麻醉，但无统计学显著性差异，副作用如运动阻滞、本体感觉损害增加。

　　更多的研究显示CSEA用于分娩镇痛有其明显的优越性，Hughes等[12]在对14项随机对照的包括2047名产妇的分娩镇痛研究进行Meta分析后，认为CSEA与单纯硬膜外镇痛比较，起效快，产妇满意度高，但瘙痒更常见。产钳使用率、运动阻滞、剖宫产率、腰穿后头痛的发生率等均无差别。Van de Velde等[13]研究证明CSEA起效快，使用布比卡因及苏芬太尼总量少，产妇满意度更高，无腰穿后头痛，母儿副作用发生与单纯硬膜外镇痛相当。Norris[14]对1495名患者分娩镇痛分别采用CSEA（1061例）和单纯硬膜外镇痛(601例)，发现CSEA能达到更好的镇痛效果，且单纯硬膜外置管较CSEA的硬膜外置管更容易出现阻滞镇痛失败。

　　CSEA经蛛网膜下腔注入麻醉性镇痛药或联合使用低剂量局麻药，直接与背角的阿片受体结合及进行感觉神经阻滞，能迅速产生镇痛作用，镇痛效果确切，局麻药用量少，药物在母婴体内的血药浓度也更低，运动阻滞轻，产妇可行走。它具备了脊麻和硬膜外麻醉的双重优点，与其它分娩镇痛方法比较具有无可比拟的优越性。潜伏期开始进行的分娩镇痛，镇痛持续时间相对较长，使用局麻药与镇痛药总量多于活跃期开始的分娩镇痛，更需要镇痛效果好、起效快、用药量少及成功率高的镇痛方式，CSEA的特点决定其更加适合第一产程潜伏期分娩镇痛的要求。

　　2病人自控硬膜外分娩镇痛：van der Vyver等[15]认为，与连续硬膜外输注镇痛(Continuoued epidural infused analgesia, CEIA)比较，病人自控硬膜外镇痛（Patient controlled epidural analgesia，PCEA）较少需要非计划性硬膜外额外追加镇痛药，医护工作量降低，感染的风险降低，局麻药用量小，下肢运动神经阻滞程度明显降低，镇痛效果无明显差异，产妇满意率更高。Halpern等[16]比较PCEA与病人自控静脉注射镇痛(Patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)，发现剖宫产率和阴道器械助产率无差别，第二产程PCEA组平均延长23min，33%PCIA组的产妇因为镇痛不足改行PCEA，PCIA组镇静更多见并有更多产妇需要止吐治疗。PCEA组镇痛效果及满意度更高，PCIA组婴儿需要主动复苏治疗及使用纳络酮者更多。当然，也有一些研究不支持以上观点，Halonen等[17]在比较PCEA与间断硬膜外注药进行分娩镇痛后指出，PCEA组产妇镇痛效果好，但布比卡因用量增加，第二产程延长且剖宫产率增加。

　　多数研究报道PCEA最大限度地减少了药物使用剂量，改善了患者的满意度，减轻了医务人员的工作负担。由于以上特点，使PCEA成为相对理想的潜伏期分娩镇痛给药模式，符合给药剂量个体化的原则，在潜伏期开始的相对较长的分娩镇痛过程中，保证良好镇痛效果和安全性的同时又最大可能避免了用药过量导致的对母儿的不良影响，增加了潜伏期分娩镇痛的可行性。

四、总结

　　如前所述，近期部分研究已经显示潜伏期椎管内阻滞分娩镇痛的可行性，而且，随着CSEA和PCEA的逐渐开展，相对理想的分娩镇痛药物，如低浓度布比卡因、罗哌卡因和苏芬太尼的应用，以及对药物浓度和联合用药方式的调整，使其更适于分娩镇痛，很大程度上减少了原有的椎管内阻滞镇痛对母婴的不良影响，接近于较理想的分娩镇痛效果，而这些方法应用于潜伏期分娩镇痛有待在医学实践中进一步探讨研究。

 

参考文献

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3.       Lieberman E, Lang JM, Cohen A, et al. Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas. Obstet Gynecol,1996,88:993-1000.

4.     Thorp JA, Hu DH, Albin RM, et al. The effect of intrapartum epidural analgesia on nulliparous labor: a randomized, controlled, prospective trial. Am J Obstet Gynecol,1993, 169: 851-858.

5.     Chen LK, Hsu HW, Lin CJ, et al. Effects of epidural fentanyl on labor pain during the early period of the first stage of induced labor in nulliparous women. J Formos Med Assoc,2000, 99:549-553.

6.     Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, et al. The Risk of Cesarean Delivery With Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor. Obstet Gynecol Surv,2005,60:424-425.

7.     单祥英,李生德,魏建凤,等. 腰麻硬膜外联合麻醉在全产程中的镇痛效果及对母婴的影响. 青岛大学医学院学报,2003,39:452-454.

8.     Rogers R, Gilson G, Kammerer-Doak D. Epidural analgesia and active management of labor: effects on length of labor and mode of delivery. Obstet Gynecol,1999,93:995-998.

9.     ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol,2002,99:369-370.

10.  Gambling DR, Sharma SK, Ramin SM, et al. A randomized study of combined spinal-epidural analgesia versus intravenous meperidine during labor: impact on cesarean delivery rate. Anesthesiology,1998,89:1336-1344.

11.  Nickells JS, Vaughan DJ, Lillywhite NK, et al. Speed of onset of regional analgesia in labour: a comparison of the epidural and spinal routes. Anesthesia,2000,55:17-20.

12.  Hughes D, Simmons SW, Brown J, et al. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev,2003,:CD003401.

13.  Van de Velde M, Mignolet K, Vandermeersch E, et al. Prospective, randomized comparison of epidural and combined spinal epidural analgesia during labor. Acta Anaesthesiol Belg,1999,50:129-136.

14.  Norris MC. Are combined spinal-epidural catheters reliable? Int J Obstet Anesth,2000,9:3-6.

15.  van der Vyver M, Halpern S, Joseph G. Patient controlled epidural analgesia versus continuous infusion for labour analgesia: a meta-analysis. Br J Anaesth,2002,89:459-465.

16.  Halpern SH, Muir H, Breen TW, et al. A multicenter randomized controlled trial comparing patient-controlled epidural with intravenous analgesia for pain relief in labor. Anesth Analg,2004,99:1532-1538.

17.  Halonen P, Sarvela J, Saisto T, et al. Patient-controlled epidural technique improves analgesia for labor but increases cesarean delivery rate compared with the intermittent bolus technique. Acta Anaesthesiol Scand,2004,48:732-737.