神经内科就诊指南各论篇（二）: 头晕 1

  对于单个疾病的详细资料，很多公众 号上都能找到不同版本的图文并茂的文章，专业写手创作，形象生动易懂，我就不跟他们去比了，肯定比不过。我想介绍的，是从患者就诊角度，如何准备自己这边能提供的所有对医生诊治有利的资料和材料。说的再直白些，就是教患者如何做一个合格而专业的患者，诊断和治疗是应该完全交给医生去做的事情。我并不想把患者培养成医生。那种比较常见的单独介绍某一个疾病介绍的很详细的文章，拿去给患者看的话，其实有潜意识里想把患者改造成医生，让他自己做诊断和治疗的倾向，根本不现实不可能实现，给不同一个专科的其他医生看都不一定能看得懂看的透彻。

  反而那类文章看多了的患者容易形成焦虑，觉得自己身上什么病都有，其实就是被动地接受了太多不该自己接受的信息后，自我暗示对号入座。

  其实很多医学生在大三刚刚接触医学专业课的时候都会犯类似的毛病，每学完一个病，就从自己身上找到了相应的症状，觉得自己就是得了这个病。医学生尚且如此，更何况完全于医学没联系的老百姓们。现在很多来门诊看病的患者其实都是类似的情况，百度看多了就觉得自己得病了，甚至还病入膏肓了呢。

  所以，提供方法让患者能够努力学习做一个合格而精明的患者，良好的配合医生同仇敌忾，而不是努力错方向想把自己变成半个医生并且对医生满腹狐疑相互争论，是我个人所认为的，更为正确的患教宗旨与方向。

  

搞了半天发现本App居然没法发长图片… 

只能把正文复制到以下:  

  本篇讲述对以头晕为主要症状，打算到神经内科就诊的患者的一些相关推荐。

  头晕跟头痛一样，也基本上是每个成年人都肯定体会过的症状。所以在神经内科门诊就诊的患者当中，也与头痛不相上下，是最为常见的主诉之一。一个症状越是常见越是高发，本身就说明可能产生这个症状的原因就越是多，医生想要直接而快速的确认原因就更加的困难。之前的章节已经明确讲述，神经内科医生看病，与其他很多科室的最大的区别就是，症状细节和查体获得的体征的重要性一般都远远大于客观检查检验的结果，头晕的诊治也是如此。那么从患者就诊的角度，应该先树立哪些认识和做哪些准备，才能让神经内科医生更加准确快速的给你找到头晕的真正病因，并且做有效的针对性治疗呢？且听以下分解:

一. 头晕的分类

  头晕其实是一个极为笼统的大概念。神经内科医生诊治头晕的时候，喜欢先把它分为以下几类:眩晕、头晕（为了与上述的大概念的头晕相区别，下文中都将这个概念表述为“小概念的头晕”）、头昏。

  眩晕，是指能够看到外部客观事物出现不应该出现（比如墙壁和天花板等本身应该不会动起来的东西）的运动，如旋转、左右晃动、或者朝某一个方向不停的位移; 或者虽然没有看到外部客观事物的运动，但出现了人自身在没有客观运动位移的情况下，反而感觉到自身运动了起来，如自身的旋转、来回的晃动，或者朝着某一个方向明显的倾斜，摔了出去的感觉。这种体验到的事实上并不客观存在的外部或者自身的运动，称为运动幻觉。患者所说的“天旋地转、天翻地覆、人飞起来了”往往属于此类，并且常会伴有恶心呕吐，出汗，想要拉肚子的植物神经症状。

  小概念的头晕，指的是主观体验到了头晕，但是没有出现上面所讲的明确的运动幻觉，但还是有明显的平衡障碍主观体验或者客观现象存在。患者所说的“头重脚轻、像是喝了酒一样、有些飘”多属于此类。多数顶多有点恶心感，但一般不大会出现反复的呕吐出汗，想拉肚子等明显的植物神经症状。

  头昏，指的是患者主观体验头晕，但并没有上述明显的运动幻觉，也没有真正有平衡功能障碍的体验或者现象。其实主要是一种思维反应迟钝、对外部环境中的各种刺激敏感性下降，头部昏沉的症状。患者所说的“迷糊、浑浑噩噩、像是没睡醒一样”多属于此类。多数完全没有前述的植物神经症状伴随。

二. 把头晕做上述这样的分类，有何目的和作用？

  之所以把大概念的头晕先分成上述三类，主要是因为它们各自所涉及到的常见的病因有着非常大的区别。

  眩晕，几乎只能由脑部或者耳部的前庭系统受累才能产生。在脑部主要是脑干和小脑，在耳部主要是内耳的平衡器（半规管和球囊椭圆囊系统），此外就是沟通上述脑部和耳部前庭系统的双侧前庭神经。如果是由脑干小脑产生的眩晕，常见的病因是脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血、脑炎、脑肿瘤、急性的小脑受累为主的代谢性或者中毒性脑病等。多数都是有较高危险性的，可能会致残、甚至在短期内威胁生命。耳部前庭系统系统产生的眩晕，常见的病因是耳石症（良性发作性位置性眩晕）、梅尼埃病、梅尼埃综合征、突发性耳聋、中耳炎等。越是耳部原因的眩晕，往往恶心，呕吐，腹泻出汗等等植物神经功能症状会越明显，导致患者的外观表现看上去非常差，非常急迫，但是其真正的风险程度却远远低于脑部引起的眩晕，除非基础的心脏病肺部疾病等被严重眩晕发作所诱发恶化，或者因为眩晕导致摔倒出现严重的外伤，一般都没有致残或者直接的生命风险。所以当你的症状属于眩晕的时候，就建议尽快到神经内科和耳鼻咽喉科同时就诊，起病急骤的，可以直接到急诊室就诊，再由急诊科医生初筛后联系上述专科医生会诊。真正的眩晕由耳部和脑部以外其他病因产生的可能性很低，即便合并有其他病因发现或者既往已知存在，但通常与之都没有直接关系，并非由它直接引起。眩晕症状的检查应该以脑部和耳朵针对性检查为必备，拒绝头部和耳朵的检查，而单纯要求验验血之类的，很容易导致诊断错误，患者应当避免。

  小概念头晕，病因涉及面较广很多。一方面，前面所提到的眩晕的病因，在损害程度比较轻微的时候，都可以不出现明确的运动幻觉而产生小概念头晕的症状; 另一方面，很多脑部和耳部以外的病因可以产生小概念头晕。比如，贫血、高血压、低血压、低血糖、高血糖相关急性并发症如酮症酸中毒或高渗状态、肝功能衰竭、肾功能衰竭、血电解质紊乱、发热、心脏功能衰竭、呼吸功能衰竭、药物副作用等等，不胜枚举。总体来说，脑部和耳部病因引起的概率往往低于上面所说的这些大内科普内科的病因。所以如果你的症状是小概念头晕这样子的，特别是并非急骤起病，出现症状已经有蛮长一段时间，比如说两周或者更久。那么可以先到大内科或者普内科就诊，经过了大内科普内科医生的筛选，如果他们认为有必要到神经内科专科就诊再来。并且在疾病出现之后，如果做过上述内科系统疾病的一些相关检查，或者是全面的内科体检，那么这些检验检查的结果可能都是有用的，甚至于为了治疗大内科疾病所使用的药物和其他的治疗方法都有可能跟小概念头晕的出现有关系。故建议在来就减之前先把这些情况自己理顺搞清楚，以便能够快速准确全面地向神内科专科医生提供。

  头昏，常见的病因就基本上不是神经内科的了，也于耳朵很少有相关性，常见的病因其实就是上面所提到过的这些大内科系统的疾病，以及上面还没有说到的甲状腺功能异常、高粘血症、打鼾（阻塞性或者混合性睡眠呼吸暂停综合征）。另外有相当大比例的单纯头昏症状为主的患者，其病因其实是焦虑症、抑郁症、长期性睡眠障碍等精神科疾病; 以及一些还算不上疾病，纯属外部诱因诱发的功能性症状，例如连续的熬夜，过度的劳累，长时间在密闭空气不流通的环境里工作。所以当你的症状是归于头昏的时候，千万不要倾向于刻意要求头部检查而不愿意或者拒绝做其他内科疾病的筛查。在神经内科门诊，有这种倾向的患者很多，即便医生作了详细的解释，依然对医生开其他的内科疾病的筛查检查，而不给他进一步做头部的其他特殊检查很有意见的大有人在。个人经验里，单纯头昏，没有其他特殊症状的患者，做常用头部检查例如头部磁共振+脑电图，能得到可以解释症状的阳性结果的比例，肯定不超过5%，而不超过5%，其实就是统计学上的小概率事件，说的再通俗点对于大样本的病人来说，这个阳性结果可能性是可以忽略的。所以单纯头昏症状的患者，也特别是症状持续时间偏长的，建议首先改正掉自己的不良生活习惯，如熬夜，过度劳累，大量饮酒等; 并且自我审视是否在其病前的这一段时间有明显的情绪低落、过度思虑担忧等精神心理性的原因，并加以自我调整。改正后如果不能改善，那么先到大内科或者普内科就诊，做全面的内科疾病筛查，或者先做一套全面的内科性体检。依然不能发现原因的，再到神经内科专科来进行一些脑部等神经系统自身特殊病变的检查。这样的逻辑顺序，往往可以事半功倍，性价比最高。

三. 到神经内科就诊前，患者自身应该做哪些详细的准备？

  总体上说跟之前头痛等相关章节已经提到的一样，主要就是症状病史的细节，已有的检验检查等结果，还有详细的诊疗经过。 

  症状病史的细节: 

  首先是你的头晕归于上述的哪一类？自己要想明确头晕的过程中有没有出现过明显的运动幻觉; 如果没有出现过，那么到底有没有平衡功能障碍的感觉或者是客观现象，如站立或者沿直线方向行走有困难或者行走的时候有点摇摇晃晃; 如果确定连上面这些平衡功能障碍的主观体验和客观现象也不存在，那么你基本上就是单纯的头昏了。如果医生没有向你询问，建议你主动提供。

   其次是你的症状的持续时间？症状出现后至就诊时总的时间，称为病程。如果你的症状是持续性的，不是阵发性发作的，那么症状的持续时间也就是病程这一种含义。如果你的症状是反复阵发性发作的，那么这个症状的持续时间除了指病程以外，还有第二层面意思，就是指每次症状发作的时候，这个单次症状从发作开始到本次发作结束所能持续的时间。对于眩晕而言，病程往往偏短，往往是以小时、几天来计算，主要是因为能直接产生眩晕的脑部和耳部病因大部分都是急性起病。如果是明确眩晕，但是病程又很长的，对于脑部而言多数就是肿瘤或者是进行性的炎症，对与脑梗死脑出血等血管类疾病鉴别很有意义。阵发性症状的单次症状持续时间，意义更大，就诊前一定要自己先考虑清楚。如果是阵发性的眩晕，对于脑部而言，常见的病因也就短暂性脑缺血发作、前庭性偏头痛、不典型的罕见类型癫痫几种。短暂性脑缺血发作通常的症状持续时间是五分钟到十分钟左右，能持续到半小时以上的，基本就变成真正的脑梗死了，不大会完全消失了。而前庭性偏头痛因为它首先还是偏头痛其中的一个亚型，它的眩晕经常是在偏头痛先兆发作期也就是缺血期产生的，故持续时间通常为半小时或者一小时左右。还能往癫痫这种病上考虑的症状一般都是以秒计算的。阵发性的眩晕，如果是耳部病因，最常见的是耳石症，其次是梅尼埃病或者梅尼埃综合征。耳石症，单次眩晕症状持续时间以秒计算，理论上来说不应该超过60秒，通常都只有5秒到20秒左右。而梅尼埃病或者梅尼埃综合征，单次眩晕症状的持续时间一般都要求大于15分钟以上，多数人是20分钟半小时到几个小时，少数人可以超过1天。所以在没有其他伴随症状的情况下，阵发性眩晕的单次症状持续时间往往能够帮助医生直接明确病因的方向。