脑动静脉畸形管理的专家共识

脑动静脉畸形(bAVMs)是一种复杂的、异质性的、不常见的颅内病变。可采用下列一种或多种治疗方法，即栓塞术、放射外科治疗或显微外科手术切除。对Spetzler-Martin 4级和5级动静脉畸形(AVMs)，保守治疗可能是最佳选择。2019年1月，一组不同学科的AVMs管理专家齐聚河内，编写了《脑动静脉畸形管理的专家共识》。

引言

脑动静脉畸形(bAVMs)是一种复杂的、异质性的、少见的病变，可导致严重的神经功能障碍或死亡，最常见的原因是颅内出血(ICH)。 2014年，一项对未破裂的脑动静脉畸形进行的随机试验(ARUBA)，比较干预性治疗和未破裂的bAVMs的药物管理，得出结论:相对较短的随访(33个月)下的动静脉畸形自然史比任何形式的治疗都好。这个结果显著地改变了对AVMs的治疗决定。

AVMs也可能是在检查无关症状时偶然发现的。基于人群的数据表明，每年有症状的AVM的发生率约为1/ 100000。虽然ARUBA的研究是对文献的主要贡献，但由于它与许多已发表的报告的结果，以及临床医生处理AVMs的经验，不一致，一直为科学界的许多批评的对象。

AVM是一种动态疾病。对有症状与无症状、急诊或择期的治疗，一个分级并不适合所有患者。脑动静脉畸形(bAVMs)的管理不仅要结合影像学，还要结合完整的病史、检查和患者的一般情况。任何形式的治疗都必须以彻底闭塞畸形为目标。

方法

在对当前医学文献进行全面回顾后作出本共识声明。然后，来自世界各地的一组相关主题（subject matter）专家经过面对面的会议，在协商一致的基础上制定出这些建议。会议以问答形式进行，最后的小组讨论达成一致共识。

脑动静脉畸形的自然史

脑动静脉畸形(bAVMs)被认为是零星的先天性发育性血管病变，但其发病机制尚不清楚。家族性bAVMs的罕见病例已被报道，但尚不清楚这些是巧合还是b表示真正的家族性发病。然而，遗传变异可能影响脑动静脉畸形的发生和临床病程。

与遗传性出血性毛细血管扩张征(HHT;Osler–Weber–Rendu综合征)相关的血管畸形的患病率较高。AVMs与多灶性海绵状血管畸形（CMs)患者的EPHB4突变有关。CM AVM2表型，与同RASA1相关的CM AVM1以及HHT类似。患有HHT的患者可能伴有大脑或脊髓的毛细血管扩张、脑动静脉畸形、动脉瘤或CMs。超过一个bAVM的存在(其他方面不常见)是HHT的高度预测指标。

未破裂的bAVM的首次颅内出血(ICH)的年发生风险约为1% - 3%。先前破裂的AVMs出血的危险风险(hazard risk, HR)为3.2(95%置信区间:2.1-4.3)。1年随访时，妊娠期首次出血的出血风险为6%。AVM破裂导致的颅内出血患者比其他原因导致的颅内出血患者预后较好。

第一次癫痫发做的5年风险约为8%。第一次癫痫发作后5年发生癫痫的风险约为58%。相比之下，颅内出血或局灶性神经功能障碍患者5年癫痫发作的风险为23%。

较小的AVMs、缺乏与AVM相关的动脉瘤和幕上bAVMs被发现是良好预后的预测因子。

成像方式

数字减影血管造影(DSA)能确诊bAVM。计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)，包括血管造影成像(CT血管造影[CTA]和磁共振血管造影[MRA])，可以可靠地用于鉴别和分析bAVMs。利用颅内高分辨血管壁MRI可以提高对bAVMs的临床评价。

邻近重要的白质束和功能区皮层可以评估使用功能性磁共振成像和基于弥散张量成像的纤维跟踪成像(tractography)。这些信息可用于改善患者选择和选择手术方法。因此，发生术后神经功能障碍的机会可以最小化。委员会提出了以下建议:

1. 提倡的整体分析的方法是不考虑bAVMs的类型 ；

2. 在手术切除中，需要术后血管造影以检查有残留的病灶。在开颅手术闭合前，可以通过复合手术室(hybrid OR)进行检查。这种做法可以帮助区分残留和复发病变。后续无血管造影随访。

3. 如果没有MRA，基本的应该进行CTA和DSA。

分级系统

Spetzler Martin 分级 (SMG)是AVMs的标准分级系统。SMG可用于预测手术切除的风险。SMG的缺点是没有提及不同供血动脉的重要性、病人在做决定时的状态以及畸形血管巢（nidus）的紧密性（compactness)。其他分级系统包括对bAVMs的补充SMG系统[表1]。它被用来加强其在预测手术风险和选择合适的手术候选人方面的临床应用。补充评分系统增加以下因素以扩大传统的SMG:患者年龄(<20岁= 1分；20 - 40岁= 2分；>40岁= 3分)，出血或出血性表现(有 = 0分，无 = 1分)，畸形血管巢结构(紧密= 0分，松散= 1分)。Spetzler Ponce分级（SPC)简化了SMG的 1级和2级作为 SPC的A级, SMG 3级作为SPC的B级,而 SMG 4级和5级作为SPC的C级。对应的 9年并发症-有效性分析的风险（The 9year complicationeffectiveness analysis risk ），SPC的 A级为1.4%,SPC 的B 级为22% - 24%,SPC的C级 为45% - 63%。

表1 补充的Spetzler-Martin分级系统

SMG分级

   

得分

   

补充分级

   

大小（CM）

   

年龄（岁）

   

<3

   

1

   

<20

   

3-6

   

2

   

20-40

   

>6

   

3

   

>40

   

静脉引流

   

出血

   

幕上

   

0

   

有

   

深部

   

1

   

无

   

功能区

   

紧密型

   

无

   

0

   

是

   

有

   

1

   

无

   

合计

   

5

   

 

 

迫切需要更新分级或扩展现有的分级系统。虽然SPC和Lawson分级已被开发出来，但对其获益仍存在争议。现在已经到了精确分析重要功能区（eloquent areas）的时候了。较新的术语，如邻近和远离重要功能区（eloquent adjacent and far adjacent ）应被纳入，例如，一个人有运动皮层障碍和视野缺损不能携带相同的点。

II级AVMs的亚型包括1组 (S2V0E0)、2组 (S1V0E1)和3组 (S1V1E0)。在II级AVMs队列中，1组与3组之间的亚组分析显示，3组中出现更多的改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)恶化的患者(P = 0.039)。这一差异在接受手术治疗的患者中得到进一步证实(P = 0.049)，但在接受放射外科治疗的患者中未得到进一步证实(P = 0.863)。本研究的结论是，1组(S2V0E0)患者从治疗中获得了最佳的功能性结果，而3组(S1V1E0)患者，尤其是接受手术治疗的患者的效果较差。

年龄是作出决定时要考虑的一个因素。据报道，老年AVMs患者的患病率仅占所有AVMs的2% - 6%。大约5%-18%的AVM患者年龄在60岁以上。在使用现有技术没有术后并发症的情况下，老年AVMs的治疗是合理的；最近的报道回顾了在老年患者中的AVM治疗，证实了可以从手术和放射外科系列研究中获得病灶闭塞的可接受的治疗的结果，从而支持采取更积极的方法来达到病灶的闭塞。

建议

委员会提出了以下建议:

1. SMG是标准。没有人有使用Lawton分级的经验。有必要取得更新的分级，以纳入供血动脉，作决策时的病人状态，和紧密的畸形血管巢。SMG有助于对所考虑的AVM的信息和交流。设计分级以便对患者分级是必需的，方能在多模式的情况下选择最佳的治疗方案。

2. 邻近皮层的重要功能区应精确。邻接和远离重要功能区（Eloquent adjacent and far adjacent）是较新的术语。一个有运动障碍而非视野缺损的患者不能获得相同的分数。

3. 观察供血动脉:

a. 浅表相比深部

b. 皮层，豆状核纹状体（lenticulostriate），脉络膜和丘脑穿通动脉。4. 年龄是作决定时要考虑的一个因素。

注意:只有简单易行的评分系统才能被神经外科界所接受。因此，Spetzler Martin (Ponce)是成功的，并将继续如此。

治疗

对AVM进行手术时，复合手术室(Hybrid OR)始终是一个更好的选择。一个经验丰富的神经外科团队是先决条件，医疗设备应包括高端手术显微镜，超声多普勒，吲哚菁绿(indocyanine green,ICG)，双图像视频血管造影（dualimage videoangiography），内窥镜检，以超越审视畸形血管巢（look beyond the nidus ）并且确认。这些会有助于手术的完成。需要立即检查血管造影以检查是否有残留的病灶。在打开硬脑膜之前，ICG可以被更好地使用，以观察畸形血管巢、供血动脉和引流静脉，并帮助相应地打开硬脑膜。立体定向神经导航已被用于能以更小的，更准确的，更有效的方法，进行脑动静脉畸形手术。术中血管造影，包括DSA、ICG视频血管造影以及莹光素视频血管造影等，已被应用于脑动静脉畸形手术。需要立即检查血管造影，以检查是否有残留的畸形血管巢。

在伴有危及生命的占位效应的破裂的AVM的情况下，外科清除颅内出血（ICH）是必要的。手术的主要目的是清除血肿和控制急性出血。然而，对于一个小的和表面的脑动静脉畸形，可以在同一个急诊手术中切除动静脉畸形。而对于较大和深部的脑动静脉畸形，切除可延迟2 - 6周。延迟最终治疗可减少脑肿胀。因此，可以通过血管造影和外科手术来更好地描述残留的脑动静脉畸形，从而安全地切除畸形。

立体定向放射外科(SRS)为未破裂的脑动静脉畸形（bAVMs）患者提供了可接受的获益风险。立体定向放射外科（SRS）治疗似乎最适合小到中等体积的脑动静脉畸形，它们的体积通常<12 cm3或最大直径<3 cm。

 SRS也很适合位大脑深步或重要功能区域的脑动静脉畸形（bAVMs）。在接受放射外科治疗的未破裂AVM队列中，71%的AVM位于大脑的重要功能区，65%的AVM能达到闭塞。放射外科治疗后的年出血发生率为1.4%。症状性和永久性放射性改变的发生率分别为9%和3%。总的来说，61%能达到良好的结果。

SRS治疗的进步降低了放射性并发症的风险。SRS治疗也可以在栓塞后进行，以减少畸形血管巢的体积，并有可能提高畸形血管巢的闭塞率。

单纯血管内栓塞的闭塞率不超过60%。在Singfer等的一项研究中，单纯血管内栓塞的标准闭塞率仅为29.8%，而结合SRS治疗的总体闭塞率高达73.7%。然而，当计划治疗时，需要考虑到并发症的发生率，即使似乎并发症发生率低于ARUBA试验的。

建议

委员会提出了以下建议:

1. 手术是有治愈性的和最佳的。

2. 任何针对AVMs的治疗方法都应该完全闭塞病灶。或者:AVM完全闭塞是任何治疗唯一可接受的目标。

3. 咨询其他的治疗方式。在栓塞或放射治疗的情况下，患者在选择非手术治疗AVMs时，应充分意识到破裂和并发症的风险。

4. 复发的和残留的病变必须进行手术治疗。

术前栓塞

术前栓塞术有助于减小病灶大小，降低术中出血的风险。血管内栓塞后可进行显微外科手术切除，以减少术中出血的风险，并有助于完成简单的切除。血管内栓塞也可作为手术切除前体积缩小的辅助治疗。这是一个暂时性的操作，应该接着进行外科手术或放射外科治疗。

那些在手术早期难以到达的供血动脉应该通过栓塞消除。因此，它有助于减少血流量或畸形血管巢体积，从而能更安全的进行手术切除。栓塞也被用于治疗高危的血管造影特征，包括供血动脉和颅内动脉瘤。

栓塞和手术之间的时间要求是有争议的，外科医生更喜欢在1天内。复合手术室允许无间断地执行这两项操作。Onyx是所选择的药物，深部供血动脉是目标，而浅表供血动脉可以幸免。这使得畸形血管巢很容易被识别。可通过连续的经动脉栓塞(TAE)实现高级别AVMs的分期缩小。每一次经动脉栓塞（TAE）都可能增加出血的风险。术前栓塞术的缺点是往往使畸形血管巢难以解剖分离(dissect)。

建议

 关于术前栓塞，委员会提出了以下建议:

1. 优点:术前栓塞有助于减小手术中畸形血管巢的大小和出血的风险。这是一个暂时性的操作，应该在手术后进行。时间框架不是由外科医生决定的，他们更喜欢在24小时内进行。复合性手术室有助于术中决策。Onyx是所选择的药物。深部供血动脉是目标，而浅表的供血动脉可以幸免，这使得识别畸形血管巢更为容易。高级别AVMs可采用经动脉栓塞(TAE）进行分阶段缩小。

2. 缺点:这使得畸形血管巢很难被解剖分离。每一次经动脉栓塞（TAE）都会增加出血的风险。手术前单纯栓塞难以接近的深部部分的大的动静脉畸形的浅表部分。

手术方法

手术切除bAVMs的顺序步骤如下

1.通过开颅手术和硬脑膜切除术充分暴露bAVM及其供血动脉和静脉流出

2.其供血动脉被孤立和分离

3.从邻近的脑实质和周围的神经血管结构沿周边分离畸形血管巢。

4.断开静脉流出。

5.关闭切口。

与其他治疗方法相比，显微外科手术切除可达到较高的完全畸形血管巢闭塞率，并可立即消除出血风险，且具有较长期的持久性。它的主要缺点是侵袭性、恢复期长和相关的神经系统风险。

建议

委员会提出了以下建议:

1. 手术:由病灶周围的蛛网膜平面或胶质平面进入（To stick in the arachnoid plane or gliotic plane around lesion）。

2. ICG:在打开硬脑膜观察畸形血管巢、供血动脉和引流静脉，并相应地帮助打开硬脑膜

   III级和高级别动静脉畸形

Stapf等注意到在不同的患者亚组中的年出血风险的显著差异，(浅表畸形血管巢、浅表引流静脉)最低组的年风险率为0.9%/年，(深部位置的畸形血管巢、深静脉引流)最高组的年风险率为34.4%。Yang等人比较 (III级、IV级和V级)巨大的bAVMs患者接受保守治疗与接受干预的同样患者的长期预后。他们的结论认为，观察到组间的首次继发出血的风险没有显著差异(P = 0.78)。他们还观察到，患者在表现时的mRS评分是相当的。观察到存在一个趋势，在最后随访时，接受保守治疗的患者相比接受干预组的，有较好的结果(P = 0.06)。这项研究表明应该谨慎考虑对巨型AVMs进行干预，因为无论管理策略和功能性结果如何，在保守管理的人群中出血性风险可能是相似的，或更好。

目前的适形剂量计划技术可能会提高闭塞率,同时保持较低的放射性改变（RICs）发生率，即使增加中等和大体积的AVMs患者的处方剂量。与过去单次分期放射外科(SSRS)研究系列比较，可以用分期体积放射外科(SVRS)来达到降低在治疗大的AVM中放射副反应的发生率。分期体积放射外科(SVRS)大的AVMs为闭塞和出血率与过去的单次分期放射外科(SSRS)治疗类似。

 建议

委员会提出以下建议:

1. 在基于病例的选择中，3级和4级AVMs必须使用多模式方法处理

2. 4级枕部或小脑AVMs必须考虑手术

3. 5级AVMs必须保守治疗 

4. 较大的AVM患者可采取分阶段的经动脉栓塞(TAEs)。然而，每种栓塞方法的出血风险约为7%。

5. 正常灌注压突破(NPPB)是推荐多阶段(multistage)畸形血管巢降压的一个原因。

未破裂动静脉畸形

对于未破裂动静脉畸形的年轻患者，推荐使用外科手术或放射外科治疗未破裂的SMG I级和II级动静脉畸形。大多数SMG 的III级未破裂AVMs患者首选放射外科治疗。对于未破裂的SMG 的V级AVMs患者和大多数SMG的 IV级AVMs患者，特别是年龄大于50岁的患者，最好进行观察。作为手术辅助手段的栓塞治疗，也可以作为一种潜在的治愈性手段，用于非常罕见的、只有一条供血血管管的非常小的AVMs患者。SRS治疗可显著降低小型未破裂AVMs患者的卒中风险。

脑动静脉畸形(bAVMs)的出血风险，包括既往破裂史(HR: 3.2)、位于深部及脑干(HR: 2.4)、深部引流静脉(HR: 2.4)。未破裂的、浅表位置的浅表引流静脉的出血风险<1%。其他可能与脑动静脉畸形出血风险相关的因素见表2。

表2 与脑动静脉畸形出血风险相关的因素

因素

   

发现

   

AVMs的大小

   

较大的风险比(HR)：0.877（小型AVM为21%,大型AVM为18%）

   

位置

   

位于深部位置和脑干的风险比（HR）：2.4%

   

引流静脉

   

深部引流静脉；HR:2.4

   

受限的静脉引流（如，单根、狭窄、或闭塞的一条或多条主要的[principal]）引流静脉

   

幕上/幕下

   

幕下（优势比OR:3.6）

   

动脉瘤

   

供血动脉的小动脉瘤：HR：1.8

   

妊娠

   

出血的优势比OR为7.9

   

干预

   

伽玛刀放射外科（GKS）

在SRS治疗闭塞前的潜伏期有出血的危险。在这个潜伏期间,出血的风险每年约1%至3%,似乎没有明显改变脑动静脉畸形的自然史

   

栓塞

对未破裂的患者，有或没有治愈的意图的单纯性栓塞可能带来严重出血，相对比的是，保守的管理不会改善功能状态

   

备受争议的ARUBA研究标志着未破裂脑动静脉畸形管理历史上的一个重要转折点。然而，尽管对局限性有广泛的讨论，许多人将结果解释为不应该治疗所有的未破裂的AVM。

有意见反对ARUBA试验，因为它表明手术不是治疗的主要部分，因此其统一的适用性是有疑问的。进一步的试验应该关注在临床环境中AVM破裂的风险以及治疗和保守治疗的风险。

未破裂脑动静脉畸形的随机试验的局限性

1. 这项研究没有涉及大作为最佳手术适应者的1级或2级AVMs患者的手术结果。

2. 在ARUBA的干预组中，观察到很大一部分次优结果是由于非常规管理策略所造成的

3. 研究排除了儿童患者。治疗组的并发症发生率远远高于其他研究报道的并发症发生率

4.  干预治疗队列中包括三种不同的干预措施，但不能将它们组合在一起，从而在两组间得出普遍的结论 

5. 对一种疾病要作出明确的结论，(3年)的随访期相对较短

6. 结果测量的选择不适合基于每种治疗技术的不同的最佳结果

7. 接受手术和栓塞治疗的病人比例失调

对未破裂的脑动静脉畸形进行随机试验后的研究

1. 155例符合ARUBA条件的患者接受显微外科手术切除(71.6%仅接受手术，而25.2%接受术前栓塞)后的致残率低于ARUBA, 但与其他队列相比，并发症发生率和AVM闭塞率相似。

2. 在其他研究中，对符合ARUBA条件的患者，特别是那些低级别(SMG分级为 I级和II级的) AVMs患者，仅用显微外科手术或放射外科治疗，获得良好的结果。“尚未破裂的脑动静脉畸形新评估(NASSAU研究)”显示，在第一个5年的随访期后，治疗组相对于保守组的预后更好。

建议

委员会提出以下建议:

1. 需要成立由一批擅长AVM手术、栓塞和放射治疗神经外科医生组成的AVM委员会，使用多模态评估

2. 治疗方式必须个体化。AVM是一种动态疾病(一种模式不适合所有患者)。有症状相比无症状的治疗、急诊治疗相比择期治疗，可能各不项同。

3. 为了支持ARUBA试验，限制外科医生在处理AVMs时类似于参与国际蛛网膜下腔动脉瘤试验时的过度热情。

4. 与ARUBA相反，手术治疗并没有成为治疗的主要部分，并相互比较了各种治疗方法。一成不变的应用性值得怀疑。

5. 进一步的试验应侧重于治疗相比不治疗情况下、在特定临床环境下AVM破裂的风险、破裂的风险相比不治疗以及治疗的风险。

注意:ARUBA的唯一结论是 不论表现如何，I级和II级AVMs都应进行手术治疗。

畸形血管巢动脉瘤或供血动脉动脉瘤

为了在手术切除前或SRS治疗前消除高危特征，我们使用Onyx进行血管内栓塞治疗。弹簧圈栓塞也可用于相关动脉瘤。

建议

委员会提出了以下建议:

1. 如果是供血动脉或畸形血管内腔动脉瘤，必须先切除动脉瘤。

培训、教育和成本效益

最佳医疗可通过对神经外科医生进行适当的AVM管理培训，包括术前评估、对手术的信心、栓塞的技术技能和术后重症监护病房和病房的管理。

对于发展中国家来说，成本分析是AVMs管理中必须考虑的问题。并不是所有的中心都有或能够承担术前栓塞的费用。在规划管理时应考虑治疗的成本效益，而不应损害到最佳治疗。

必须对其他治疗模式进行咨询，并向患者提供所有类型的治疗选择和联合治疗。

在选择栓塞治疗或放射外科手术时，患者应充分认识到选择非手术治疗AVMs的破裂风险和并发症。

建议

委员会提出以下建议：

1. 通过对神经外科医生进行适当的AVM管理培训，其中包括术前评估、手术信心、栓塞技术、ICU和病房的术后管理，以提供最佳的医疗

对于发展中国家，成本分析是AVMs管理中必须考虑的问题。并不是所有的中心都可以进行或能够承担术前栓塞的费用。在规划管理时应考虑治疗的成本效益，而不应损害到最佳治疗。