遇上肺部肿块这么办

随着癌症的发病率增高，人们对癌症越发重视，单位职工或个人纷纷参加体检。其中有不少人常规胸部X片或CT中发现了肺部结节或阴影，这部分病人总是很纠结，怎么办？本文就此问题作一讨论。

(一)肺部阴影或结节
肺部阴影通常是指在透视中发现肺实质内有高密度区，在胸片上或CT上常表现为肿块或结节，一般肿块的标准是直径在4cm以上，而结节通常是指直径在3cm以下。肺部肿块或结节，其疾病可以是肺部感染（细菌、支原体、衣原体、病毒、真菌性肺炎）、肺结核（结核杆菌感染）或是肺部肿瘤（肺癌或肺继发转移瘤）。也就是说，良性疾病或恶性肿瘤均可在胸部透视、胸部X片或胸部CT上表现为肺部阴影或结节/肿块。所以，体检若发现肺部占位病灶大可不必过度紧张。
（二）肺部阴影或结节常见于以下五种情况：
1）肺细菌感染性疾病：其中细菌性肺炎最常见，应用抗生素治疗后复查胸片，可以发现肺部阴影明显缩小，甚至完全消失，一般治疗2周即可痊愈。
2）肺结核：是结核杆菌造成的肺部感染，近年来发病率有增多趋势。肺结核患者临床表现：常有咳嗽、咳痰和咳血以及午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。实验室检查:痰液里查到抗酸杆菌，皮肤结核菌素试验(PPD试验)呈强阳性，结合胸片或CT结果，基本可以明确诊断。多数肺结核患者应用抗结核药物治疗效果良好。
3）肺癌：检查血肿瘤标志物可以升高、痰或肿块穿刺活检、纤维支气管镜活检可找到癌细胞，影像学有特殊表现（如胸部CT提示肺部结节呈“分叶状”或有“毛刺征”，转移性肺癌其肿块边缘一般比较光滑，肺内易出现多个类似结节）。若明确诊断肺癌，则应及时到肿瘤专科行规范治疗，选择手术或放化疗或靶向治疗等治疗手段，而不应该道听途说病急乱投医，贻误病情。
4）先天发育异常：如肺囊肿、肺错构瘤、肺隔离症等，少见。
另外，还有一种情形，即：
5）肺结节/阴影待查：有部分人肺部结节或阴影影像学（胸部X片、CT）或临床表现不太典型，不能在短时间能明确诊断，对于这类情况是比较纠结。现代医学，可以选择进一步检查，如纤维支气管镜活检、肺泡灌洗细胞病理学、经皮肺肿块穿刺活检、微创手术（胸腔镜下肿瘤切除及活检）等病理检查，病理检查是肺癌确诊的“金标准”手段。但实际上，很多人肿块比较小，不易行以上检查。现代有一种“高大上”检查手段PET-CT(正电子发射计算机断层显像)，可从肿瘤代谢和肿瘤形态两方面综合判断是否为肿瘤，能提供比普通螺旋CT更多的信息。但是PET-CT仍不能替代病理检查，且价格昂贵，8000~9000元一次，普通工薪家庭可能有一定压力。所以，若短期能通过现有检查不能确诊的，可以选择诊断性治疗或随访观察，如抗炎治疗、抗结核治疗后再复查，及可反向诊断原疾病。

（三）随诊方案:
对于体检发现的不明肺部阴影或结节，美国家癌症综合网络（NCCN）指南推荐CT检出结节的随诊方案：
实性和部分实性的结节：
1)小于6mm：年度低剂量CT(LDCT)筛查至少2年，并建议持续至患者无法耐受有效的治疗时。
2）6~8mm：3个月内复查LDCT，结节无增大，则建议6个月内复查LDCT,仍无增大，则进入年度LDCT复查；结节增大，建议外科手术。
3）大于8mm：建议PET-CT检查，如果PET-CT怀疑肺癌可能性小，则建议3个月后复查LDCT；如果PET-CT高度怀疑肺癌，则建议活检或外科手术。但PET-CT对于实性成分小于8mm结节敏感度低。
4）支气管腔内实性结节：1个月后复查LDCT，如未消散，则建议支气管镜检查。


非实性结节:
1）≤5  mm：年度LDCT筛查至少2年，并建议持续至患者无法耐受有效的治疗时；如果增大或实性成分增加，则建议3～6个月后复查LDCT或考虑外科手术。
2）>5～10  mm：6个月内复查LDCT，结节无增大，进入年度LDCT；结节增大,或变为实性或部分实性结节，建议外科手术。
3）>10  mm：3～6个月内复查LDCT，结节无增大，则建议6～12个月内复查LDCT、活检或外科手术；结节增大，或变为实性或部分实性结节，建议外科手术。
（四）肺癌筛查
中华医学会放射学分会心胸学组  低剂量螺旋CT(low-dose  computedtomography，LDCT）肺癌筛查专家共识:推荐在国内肺癌高危人群中进行LDCT肺癌筛查。建议将高危人群定义为：
（1）年龄50~75  岁；
（2）至少合并以下一项危险因素：①吸烟≥20  包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；
②被动吸烟者；③有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；
④有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；
⑤有COPD  或弥漫性肺纤维化病史。

当医师根据患者情况判断肿块有恶性可能时，医师会根据患者肿块的位置，大小，周边有无血管，神经，心脏等重要器官来选择不同的活检方式取得病理标本以明确诊断。
我们的肺部好似一颗大树。气管及支气管就好比大树的主干，细支气管及肺泡组织就如大树的枝叶。当肿块位于肺的中央时，考虑肿块侵犯气管及支气管内，医师会建议行纤维支气管镜取病理活检明确诊断。当肿块位于肺的外周时，医师会建议行CT引导下肺穿刺术取病理活检。当肿块位于肺的中央，但没有位于气管及支气管内而是位于其旁边时，医师会建议行E-BUS超声支气管镜检查取病理活检。
但是由于肿块的大小，位置不同及肿瘤的异质性，我们的活检取材有可能一次不能明确诊断，需要行多次活检。必要时可能需要行多种方式的活检才能明确诊断。