肿瘤整形技术在乳腺癌治疗中的应用

吴炅

复旦大学附属肿瘤医院

  随着人们对乳腺癌生物学行为了解的加深，全身治疗的有效性显著提高，远处转移风险降低，局部/区域的复发风险也得到很好地控制。前瞻性随机研究及源于数据库的长期随访结果显示，保乳手术患者的总生存和乳腺癌特异性生存率均与全乳切除一致【1】。传统观点认为，肿瘤较大、位置特殊的乳房病灶不适合保乳，保乳切缘安全性和术后乳房外观往往难以两全。肿瘤整形技术在乳腺癌外科治疗中的应用改变了一贯以来的认知。通过特殊的手术方式，既保留乳房，获得更大的安全切缘，又能够即刻修复乳房的缺损，使患者的满意度得到极大提升。

  一、肿瘤整形手术的定义

  对于乳腺癌患者而言，肿瘤整形手术包含修复乳房缺损的多种外科技术，该技术不仅能够切除更多的组织，使更多的患者实现乳腺癌的保乳治疗，还能使患者的乳房外观、对称性得以维持，甚至较治疗前有显著改善。

  乳腺癌的肿瘤整形手术包含广义和狭义两种概念。狭义的肿瘤整形手术专指保留乳房手术时，在象限切除基础上的腺体移位或腺体置换手术；广义的肿瘤整形手术不仅包括上述手术类型，还包括保乳术后的缺损修复技术、全乳切除后的乳房再造手术，以及对侧乳房的对称性手术。

  本文后叙的手术方式介绍将聚焦在保乳手术时患侧乳房的整形修复技术。

  二、肿瘤整形手术应用于乳腺癌外科治疗的起源和发展

  乳腺癌的手术发展史反映了对于这一疾病整体认识的深入。全乳切除后的乳房重建技术逐渐丰富，包括局部组织、置入物、肌皮瓣和穿支皮瓣技术。乳腺癌的肿瘤整形手术正是在这些技术基础上发展而来的。

  上世纪70年代，保乳手术的方式以乳房象限切除或肿瘤局部广泛切除为主，切缘距离一般在2～10mm，文献报道切缘阳性率为10.0%～40.0%，再次切除率达20.0%～60.0%，术后会造成乳房畸形，同侧乳房复发的风险也较高。Veronesi等【2】提出了区段腺体切除技术；Audretsch【3】首次在文献中运用了“OncoplasticSurgery”一词；有文献报道了包含缩乳提升技术在内的多种肿瘤整形保乳手术【4-9】；之后，运用环乳晕手术切口进行乳房象限切除术，通过平行四边形实施的象限切除也分别在本世纪见诸于报道【10】。英国已将乳房肿瘤整形技术列入乳腺外科专科医生培训计划之中【11】。在美国，肿瘤外科与整形外科的学科分界更为清晰，前者并不热衷于运用较为复杂的乳房成形术作为保乳手术中的常用技术，因此，美国的肿瘤整形技术落后于欧洲。在我国，肿瘤整形技术已受到愈来愈多的重视，多个乳腺外科论坛和国家级继续教育学习班相继将此技术列为主要内容，在一定程度上推广了这一技术的规范应用。

  应用肿瘤整形技术进行保乳手术，切除的组织量更大，切缘距离肿瘤更远，再次切除率和全乳切除的比例较常规保乳手术方式更低，保乳治疗后患者的满意度更高；尽管肿瘤更大，但是与常规的保乳手术比较，肿瘤整形手术患者的切缘阳性率降低，局部复发率和总生存率无差异【12-15】。在肿瘤整形技术应用于乳腺癌患者的进程中，就手术患者选择、肿瘤安全性而言，不乏争议。对于乳腺专科医生，掌握肿瘤整形技术不应仅限于手术技术本身，实施乳腺癌的肿瘤整形手术包含多个重要环节。（1）诊断、评估环节，外科医生应该通过专科体检、测量和影像学检查，确定肿瘤的位置、大小、肿瘤与乳头的距离、乳房大小与下垂情况，通过组织病理活检，明确病理类型；空芯针穿刺针道尽量设计在手术切口范围内。（2）医患沟通环节，开展患者教育，术前应建议患者在坐位情况下，标记、划出手术切口，应详细告知可以选择的治疗方案、手术结局及可能产生的并发症，仔细听取患者的意愿，了解患者的心理状态。（3）多学科团队的沟通，乳腺外科医生应该与整形外科、影像科、病理科、放射治疗科等紧密联系，对病理类型、手术切缘、肿瘤床与手术切口等相对位置及定位标记等问题，明确记录，及时告知。

  三、肿瘤整形手术的适应证

  乳腺癌的外科治疗手段中，肿瘤整形手术实施等保乳是介于常规保乳手术和全乳切除之间的一种术式。以下情况下均适用于接受肿瘤整形技术，以期在部分乳房切除时，改进乳房的外形：（1）接受保乳治疗，由于多种因素，可能对乳房外形、轮廓、对称性造成不利影响；（2）肿瘤较大，切缘累及风险较大；（3）术后石蜡病理检查显示切缘受累；（4）或因为以往的保乳治疗，已经造成乳房美观度欠佳。其中，最主要的原因是乳房病灶较大，常规保乳手术无法获得安全切缘，包括广泛的导管内癌、浸润性小叶癌、多灶性病变、新辅助治疗后局部病灶退缩不理想的患者。

  从手术时机上看，肿瘤整形手术分为三类：（1）在保乳手术即刻进行，适用于肿瘤较为局限、切缘较为明确不会受到肿瘤累及；（2）在保乳手术的延期-即刻进行，这类患者肿瘤较大，或者多灶性，术后石蜡病理明确切缘受累，进行肿瘤整形手术；（3）在保乳治疗结束后的一定时期，因为患者对于乳房美观度不满意，运用肿瘤整形技术进行的局部乳房整形手术。

  在开展乳腺癌肿瘤整形手术时，需要考虑以下几项因素：

  1、切除的组织量：保乳手术中切除的组织量是影响术后乳房形态外观的最主要因素。一般认为，中等体积的乳房切除120cm3以上的乳腺组织，就会造成明显的乳房外形改变；也可以用切除体积占乳房体积的比例来进行预估，在B罩杯的乳房切除量达到20.0%，或在C罩杯切除量达到30.0%，就应考虑运用肿瘤整形技术。因此，术前应测量乳房，预估切除的组织量。切除的组织量占比的重要性显著高于绝对的组织量。在我国乳腺癌患者乳房体积多为小-中等的情况下，尤其需要考虑肿瘤整形技术。此外，是否切除肿瘤表面皮肤也会影响到乳房外形，皮肤的缺损范围也需要准确评估，以利于设计相应的手术切口和修复方案。

  2、肿瘤的部位：影响保乳术后乳房外形的第二位因素是肿瘤在乳房中的位置，一方面肿瘤位置与发生保乳术后乳房畸形的风险有关，另一方面也和手术方案有关。乳房外侧、外上方的肿瘤，允许我们进行较大范围的切除，因为周围有较大量的腺体，通过简单的移位即可充填切除后的容量缺损。有些部位的肿瘤中保乳术后极易出现乳房畸形，包括乳房内上象限、下方的肿瘤；内上象限的腺体量少，不利于设计隐蔽的手术切口；下方的组织缺损极易导致乳房的鸟嘴样畸形。乳头Paget's病或乳房中央的肿瘤，并非保乳到绝对禁忌证，但是需要结合乳房外形、大小设计针对性的手术方案。

  3、乳房体积、下垂度与腺体密度：乳房体积与切除组织量的占比有关，也影响到肿瘤整形技术的选择。乳房中-重度下垂者，比较适合运用乳房提升固定术或缩乳提升的术式，结合对侧乳房的对称性手术，可以获得理想的美容结局。通过乳房X线摄片的影像报告与数据系统，可以将腺体密度分为以下4类：BIRADS1-脂肪型、BIRADS2-纤维腺体型、BIRADS3-不均致密型和BIRADS4-重度致密型【16】。肿瘤整形技术中常用的I类技术，往往需要对皮下和乳腺后间隙进行充分游离，有助于腺体组织移位、重排，充填缺损部位。脂肪成分较多的BIRADS1/2型乳腺，过度的游离后，脂肪坏死的风险增加，应避免对皮下和后间隙两个平面同时游离，尽量采用Ⅱ类肿瘤整形技术。

  四、肿瘤整形手术的技术分类和方法

  乳腺癌保乳治疗的肿瘤整形技术层出不穷，外科医生往往会综合考虑患者的身体、乳房及肿瘤等因素，运用各自较为熟悉的技术方法。Clough等【7】归纳总结了两大类肿瘤整形技术，已得到广泛的认同。两类技术与切除的组织量有关，也涉及到不同的手术难度。

  Ⅰ类技术切除组织量不超过乳房的20.0%，没有或很少有皮肤缺损，不运用乳房成形技术，可以有轻度的乳头乳晕复合体移位；乳腺外科医生经过简单的培训即可掌握。Ⅱ类技术涉及的切除组织量达20.0%～50.0%，往往伴有乳房皮肤的切除或缺损，需要联合乳房成形术；最好由整形外科医师参与的多学科团队完成，或者乳腺外科医生经过更为严格的专科培训方可完成。

  Ⅰ类技术的手术步骤包括：（1）皮肤切口：既要较为隐蔽，同时也要确保后续操作中能够充分暴露创面，助于分离、缝合组织；（2）充分游离：在皮下和乳腺后间隙两个平面潜行分离，以利于后续腺体的移位；（3）切除肿瘤：在确保切缘安全距离的情况下，切除肿瘤及其周围部分腺体，直至胸肌筋膜；（4）拉拢缝合残腔周围腺体组织，关闭死腔；（5）乳晕周围去表皮，重新定位乳头乳晕复合体，使其位于乳房最佳的位置。

  Ⅱ类肿瘤整形技术适用于切除组织量达20.0%～50.0%的患者，或者肿瘤位于乳房中央，累及乳头的患者。Clough等【7】根据肿瘤所处象限位置，提出了对应的乳房成形术。总的原则类似，乳房肿瘤行象限切除，不仅包括肿瘤，多数情况下包括肿瘤表面一定量的皮肤；乳头乳晕复合物向肿瘤所在位置的相反方向移位，象限切除的两侧或一侧腺体瓣相向移位，充填缺损部位；成形后的乳房较术前缩小，乳头位置上移，乳房形状更为挺立；建议患者接受对侧乳房的即刻或延期对称性手术。乳房中下方的肿瘤，可以运用垂直上蒂的乳房成形术，乳头乳晕复合物的血供来自上方蒂，乳头乳晕上移。乳房内上方的缺损很难采用Ⅱ类技术进行修复，Anderson等【17】提出使用蝙蝠翼切口的方法，获得了一定的疗效与可重复性。乳头Paget's病或乳头乳晕下方的肿瘤通常需要将肿瘤和乳头乳晕复合物整块切除，该类缺损可采用垂直倒T形成形术、Lejour术式或Grisotti推进腺体皮瓣技术进行修复【18-22】。

  除了上述技术分类之外，肿瘤整形技术还可分为容积移位和容积置换【23-24】。容积移位包括了上述的Ⅰ类和Ⅱ类技术，例如邻近腺体组织移位、重排，缩乳成形和乳房提升固定术，一般用于即刻保乳整形手术；容积置换是指运用邻近筋膜组织皮瓣（肋间穿支瓣、胸外侧血管穿支瓣等）或远处肌皮瓣，组织皮瓣（背阔肌肌皮瓣、腹部皮瓣等）进行的部分乳房重建，多用于延期或延期-即刻的部分乳房重建。

  五、结语

  乳腺癌发病率不断增长，诊疗的专科化趋势日益明晰。肿瘤整形手术已经成为乳腺癌外科治疗中的重要手段之一，该术式的安全性和术后乳房美观度均显示了优势，患者的满意度也显著高于常规的保乳手术。肿瘤整形技术手段丰富，应结合患者的肿瘤特点、身体与乳房形态设计个性化的手术方案，可以涵盖乳腺癌外科治疗的多个环节，需要乳腺外科和整形外科医生的密切协作。乳腺专科医生学习、掌握该技术的愿望非常迫切，目前，各级医师协会和专业委员会应组织、协调相关的专科培训，设置培训和考核细则，制订、颁布手术规范与指南，以利于加快推广肿瘤整形技术在乳腺癌外科治疗中的应用。