治疗新进展 典型病例

 一、早期肺癌：快速精确放疗根治：

是指经3-5天的精确放疗控制小肺癌的新技术。我科是国内较早开展快速精确放疗的单位，技术成熟，长期控制率、生存率都达到国际同类水平。创伤小、高效、风险低、费用低是其主要特点，老年、肺功能差、心脑血管疾病后遗症的患者也可接受。北京大学肿瘤医院放疗科徐刚

适应症：1、长径2-5厘米的肺癌，没有转移。2、长径2-5厘米、数目较少的肺内转移性肿瘤。

典型病例：

一位年过七旬的老人，病理穿刺诊断为肺腺癌，病灶只有2厘米，因原有心脏病拒绝手术，来到放疗科，经过全身PET-CT检查没有转移，4天的快速精确放疗后肿瘤完全消失，至今已正常生活了多年。

 放疗前CT，箭头指处为小肺癌病灶

 放疗后CT，肿块完全消失。

 二、早中期肺癌术后：辅助放疗提高根治率

早中期肺癌术后如有纵隔淋巴结转移需要放疗，可以减少复发，明显提高长期生存率。

三、中期肺癌：同步放化疗根治

中期肺癌是指侵犯大血管、椎体、支气管、扩散至局部淋巴结的肺癌，科学上叫“局部晚期非小细胞肺癌”，可通过“同步放化疗”根治。同步放化疗是指在放疗的同时给以适当剂量的药物治疗，我科近十年来在这方面取得多项成果，并多次应邀在美国放疗年会大会发言，受到国际专家的称赞。

典型病例：

一位45岁的男性经病理诊断为肺癌，侵犯大血管，看了几个胸外科的知名专家均认为不能手术。抱着试试看的心态来到放疗科门诊，说只要再活两年，等孩子上了大学，就安心了。经过根治性“同步放化疗”，肿瘤完全消失，回到原单位上班，单位的同事都说，医院给你误诊了，没经过手术肺癌不可能治好，说的人多了，他也半信半疑了，再次来到医院病理科，借出病理切片，跑遍京城大医院，专家会诊，都说肯定是肺癌。为了避免别人的议论，患者设法调了新单位、搬了新家，现已完全正常工作、生活了9年。

 图1，2002年5月放疗前（箭头所指为肿瘤部位）

图2，2002年8月放疗后（箭头所指为肿瘤部位）

四、晚期肺癌：明显提高生活质量

脑转移引起的行动不便、骨转移的疼痛、脊椎转移引起的截瘫和大小便失禁都是降低患者生活质量的主要原因。精确放疗能减轻头痛、防止截瘫，明显提高患者生活质量。

食管癌的特色放疗和适应症

一、较早期食管癌

颈段和胸上段食管癌可以首选放疗，效果与手术类似。中下段食管癌可以首选手术。

对于完全切除的肿瘤，如果侵透食管肌层或有淋巴结转移，术后放疗可能提高5年生存率。

  二、中晚期食管癌

术前同步放化疗能提高食管鳞癌的手术切除率和长期生存率。

对于局部侵犯严重的患者，目前的标准治疗是同步放化疗。高龄、体弱、伴有重要器官疾病的患者，放疗能提高患者生活质量。

直肠癌的特色放疗和适应症

一、术前放疗

术前放疗目前已成为局部进展期直肠癌的标准治疗，具有以下优势：1）术前放疗可以使肿瘤明显缩小，降期，甚至肿瘤完全消失，使得无法手术或者手术困难的患者重获手术根治机会；2）术前放疗可以让部分低位直肠癌患者保留肛门，避免腹部改道造瘘； 3）术前放疗可以明显降低局部复发率。

适应症：Ⅱ～III期直肠癌。

典型病例：

患者，陈某， 50岁，间断便血6月，肛门指诊：距肛门2-5cm直肠肿物，病理活检诊断为中分化腺癌，因病灶距离肛门太近，多家医院就诊均认为无法保留肛门，需要造瘘改道，患者无法接受，来到放疗科，接受术前放化疗，休息6周后复查肠镜提示肿物完全消失，手术顺利保留肛门，术后病理未见癌细胞，目前正常工作、生活。

 治疗前CT, 箭头指处为直肠癌病灶

 治疗后CT,肿物完全消失

二、术后放疗

中期直肠癌术后如有盆腔淋巴结转移或肿瘤侵犯到浆膜层需要放疗，可以减少局部复发。

三、根治性放疗

  对于某些不能耐受手术、或保肛意愿强拒绝造瘘及盆腔局部复发的患者，可以通过根治性精确放疗或放化疗使部分患者治愈或达到局部控制的目的。

四、姑息性放疗

出现肝、骨、肺、脑转移的晚期直肠癌患者，放疗可以局部控制肿瘤、减轻症状、改善生活质量。

乳腺癌的特色放疗和适应症

一、早期乳腺癌保乳术后精确放疗：

保留乳腺治疗是早期乳腺癌的标准治疗方式，保乳术后放疗是保留乳腺治疗必不可少的组成部分。术后放疗不但可以减低保乳术后的复发率，更可以提高乳腺癌患者的生存率。高精度的放射治疗不但可以保证治疗的疗效，还可以最大限度的减少对心脏、肺的放射损伤，降低放射性皮炎以及乳腺纤维化的发生。

适应症：全部保乳术后患者。

二、乳腺癌改良根治术后辅助放疗

对于改良根治术后患者，如果乳腺肿瘤大于5cm或腋窝有淋巴结转移则需要行术后放疗，可以明显减少复发，提高长期生存率。

三、即将开展术中放疗

保乳术后放疗最大的问题是对肿瘤瘤床的定位，只有精确定位才能真正做到照射的准确。术中放疗是在手术切除肿瘤后在手术台上直接对肿瘤部位进行照射，从根本上解决了对瘤床定位的问题。并且，通过术中单次高剂量照射的方法还可以缩短近2周的术后放疗时间，减少患者就医次数。

四、局部晚期乳腺癌：提高手术切除率，明显改善生活质量

对于局部晚期的乳腺癌患者，很多难以进行手术切除，通过术前放疗的方法可以使肿瘤缩小，提高手术切除的可能性，从而改善患者的生活质量，延长患者的生存。

 鼻咽癌的特色放疗和适应症

早期鼻咽癌可通过放射治疗获得根治；但鼻咽癌位置隐匿，早期发现困难，因此很多时候发现时已是中晚期。而中晚期鼻咽癌需接受以放疗为基础的综合治疗。       

典型病例：局部晚期鼻咽癌

一位中老年女性，来放疗科就诊时鼻咽病灶上侵明显，头痛剧烈，鼻咽镜取得病理，确诊鼻咽癌，经分期检查为局部晚期鼻咽癌，原发病灶为最晚的一期。经过自身努力及医生的悉心治疗，顺利完成根治性放疗与同期化疗，治疗后头痛症状消退，影像学评价病灶消退满意，至今生活质量良好，定期复查中。

图1，疗前鼻咽部病灶，侵犯范围广泛（箭头所指为肿瘤部位）

 图2，放疗后即可检查CT图像，鼻咽病灶明显消退（箭头所指为肿瘤部位）

鼻咽癌放疗后因局部水肿等因素的影响，有一个逐渐吸收的过程。这位患者随后每3个月复查1次，局部病灶继续吸收，结构逐渐接近正常，生活质量良好。

其他头颈肿瘤特色放疗和适应症

头颈部肿瘤病种繁多，包括口腔癌、口咽癌、下咽癌、喉癌、副鼻窦等几十种肿瘤，除很早期患者外，大多数需要放疗、化疗等综合治疗。以喉癌为例：      

一、早期喉癌：可行根治性放疗治愈，保护喉功能较好；也可手术治疗

二、无远处转移的局部晚期喉癌：放化疗及靶向治疗等综合治疗方法根治

局部晚期喉癌是指肿瘤侵犯超出声门上下局域、侵犯周围结构如甲状软骨、甲状腺等，或已有颈部淋巴结转移，可通过放化疗等综合治疗方法获得根治。

典型病例：

一位44岁的男性经病理诊断为喉癌，颈部转移淋巴结巨大，破溃出血，侵犯颈部大血管，经放疗科、头颈外科专家联合会诊，为患者制定了先行化疗，然后放疗联合靶向治疗的整体治疗方案。经化疗2周期后，患者喉部症状明显好转，颈部肿物破溃已愈合，不需再行换药处理。完成化疗后，行根治性放疗联合尼妥珠单抗靶向治疗，治疗结束后原发病灶与颈部转移淋巴结均完全消失，达到CR(完全缓解)。患者非常满意，对自己的治疗效果感到非常惊讶，因为当时即使能做手术，也要切除喉部，影响患者生活质量。目前生活状况和得病前没有明显区别。

图1，放化疗前破溃转移淋巴结  

图2，综合治疗后，喉原发灶及转移淋巴结均完全消退，显示正常结构

宫颈癌的特色放疗和适应症

一、早期宫颈癌术后放疗：辅助放疗提高根治率，降低局部复发率

早期宫颈癌术后放疗适应症为：合并高危因素者如原发肿瘤大、间质浸润、有脉管癌栓，以及盆腔淋巴结阳性、切缘阳性或宫旁阳性者，放疗可以减少局部复发，提高长期生存率。

二、中晚期宫颈癌：同步放化疗

中晚期宫颈癌，即IIB-IVA期宫颈癌，可采用精确放疗技术，同期联合以铂类为基础的化疗药物，即通过“同步放化疗”达到最优效果。我科近年采用调强放疗及快速弧形（rapid-arc）的外放疗技术，在保证肿瘤根治的基础上，使正常组织得到更好保护，减少了直肠、泌尿系统以及股骨头的放疗损伤，提高了患者长期的生活质量。

典型病例：

一位25岁年轻女性，首发症状表现为排尿困难，一经发现即为局部晚期（IVA期），宫颈活检病理为低分化鳞癌，宫颈病灶大，7×6cm，伴盆腔多发淋巴结转移，在我科进行了综合治疗，先给予全身化疗1周期，再进行全盆快速弧形放疗+后装腔内放疗，同期联合化疗，治疗期间出现轻度腹泻，经止泻治疗后恢复，无便血、尿血等不良反应，治疗后肿瘤完全消失，至今复查仍正常，目前患者正常工作、生活。

治疗前MRI：绿箭头指处为宫颈癌病灶，红箭头指处为盆腔转移淋巴结

治疗后MRI：宫颈病灶消失，恢复正常解剖结构，盆腔转移淋巴结明显缩小

三、局部晚期宫颈癌：放疗联合p53基因治疗

局部晚期宫颈癌除了可通过“同步放化疗”治疗，如果没有远处转移，还可以采用放疗联合p53基因治疗根治，p53是一种重组人p53腺病毒注射液，采用宫颈局部注射方法，通过重组腺病毒介导将野生型p53导入肿瘤细胞内以提高肿瘤治疗疗效，优于单纯放疗，目前除了发热寒战，未发现其他不良反应。

典型病例：一位60岁女性，阴道不规则出血半年，在外院行宫颈活检病理证实为宫颈鳞癌，分期为IIB期，在外院做了2个周期介入化疗，效果差，病灶较前增大，来我科经过全科查房后制定了治疗方案，进行全盆三维适形放疗+后装腔内放疗，肿瘤明显缩小，最终完全消失，至今已4年，复查均无异常，患者正常生活。

   治疗前CT：箭头指处为宫颈癌病灶，病灶大，挤压周围直肠、膀胱。

 治疗后MRI：宫颈病灶消失，直肠、膀胱恢复正常解剖结构

四、晚期宫颈癌：明显提高生活质量

对合并骨、肺、肝、脑转移的晚期宫颈癌患者，放疗可以局部控制肿瘤，并能止血、止痛，缓解症状，明显提高生活质量。