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日间手术模式的实践应用及初步评价

姜辉勇，韩俊毅，张悦岚，卢爱国，樊芙蓉

（上海市同济大学附属东方医院，上海  200120）

摘要：目的：对上海市同济大学附属东方医院日间手术模式开展的情况进行初步分析并评价日间手术模式开展的实际效果。方法：选择开展日间手术的管理模式后手术科室患者4482例，在其住院时间、术后恢复情况、切口感染情况、人均费用、存在的相对不足等方面与同病种591例住院病人进行比较。结果：4482例在日间手术管理模式下手术患者，仅有2人因病情变化转入病房，其余患者平均住院时间为2-10小时；切口或创面感染率为0；日间手术模式人均总费用低于同病种住院病人人均总费用50%以上；592例日间手术模式患者术后出现不同程度的头晕、恶心、呕吐；1950例日间手术模式患者术后有不同程度的疼痛。结论：日间手术能明显缩短医院的平均住院时间，未增加切口感染率，减少人均医疗费用。应重视术后镇痛及麻醉后相关不适的处理。开展日间手术的现状良好，且有着广阔的发展空间。同济大学附属东方医院胃肠肛肠外科姜辉勇

关键词:         日间手术         管理模式            评价  

 

The Primary Evaluation of Day Surgery Manage Model in Shanghai East Hospital of Tongji University

Huiyong Jiang, Junyi Han, Yuelan Zhang, Aiguo Lu

（Shanghai East Hospital of Tongji University   Shanghai China   200120）

Abstract objective to introduce and evaluate the development of “ Daytime Operation Manage Mode (DOMN)” from aspects of the bed utilization, the hospitalization expense and the recovery of patients in Shanghai East Hospital of Tongji University. Methods 4482 cases with DOMN were investigated through the analysis of the average hospitalization admission, the bed utilization, the infection rate of incision, the average hospitalization expense and the recovery. Results in 4482 cases with DOMN, only 2 patients were admitted to the ward.  The average hospitalization time of other patients was 2-10 hours.  The infection rate of incision was 0 .And the average hospitalization expense was less than 50% of normal hospitalization expense with the same diseases .592 cases had the symptoms of nausea, vomiting and vertigo and nearly half of 4482 cases had pain. Conclusions DOMN can decrease unnecessary hospital admission with more efficient utilization of hospital bed, lower infection rate of incision and lower hospitalization expense. Meanwhile more emphasis should be put on the sufficient preparation before operation, proper anesthesia choice and adequate pain killer.

 

key words:  Day Surgery, management model, evaluation

 

日间手术亦称当日手术或一日清手术。由于其手术时间短，手术风险小，获得性感染的机会低，住院时间显著缩短，而治疗费用却明显减少，病人的康复较快等优势，已越来越被临床医生、病人及家属、医院和相关管理机构所接受〔1〕 。目前，随着国内很多医院的相继开展，日间手术有了较大的发展。有报道，从1982年人群中1.51%的人是日间手术上升到1994年的5.1%，全院日间病房工作量的百分数也有1982年的12 %上升到1994年的28%，至2003年，已达到62.5%。由此可见，开展日间手术有着广泛的发展空间，前景看好。另外，日间手术还会对医学教育产生深刻的影响，过去可能在病房看到的病人目前已经不需要住院，医学教育机构、教师和学生都需要充分意识到，并采取相应的措施应对这种改变[2]。东方医院自2006年9月开始开展日间手术的管理模式，现除心胸外科和神经外科外，其他相关的手术科室均开展了日间手术，现就日间手术的现状和发展进行探讨。

临床资料和方法

1．1  资料

本院自2006年9月1日至2007年9月30日期间，各手术科室收治经手术治疗患者共计4484例，年龄17－72岁，平均44.5岁。病种及手术名称：腹腔镜胆囊切除术12例，腹股沟疝修补数7例，急慢性阑尾炎行阑尾切除术6例，混合痔行环形切除术（PPH）3例，骨科各种内固定取出术17例，无痛计划生育手术（负压吸宫术、诊断性刮宫、取环）4387例，电子纤维肠镜下直肠息肉电切术52例。麻醉方式：全麻、腰麻、连硬外。

1．2  管理模式

医院专门设置了日间术手术室和复苏室、病房，建立和完善了相适应的全方位管理体系。配备了能全身麻醉的器械与麻醉机、监护仪、氧气系统、起搏除颤器、吸引系统、抢救车等。同时，也配备了经验丰富的麻醉师，能独立进行全麻等各种麻醉操作及复苏。也有专门开展日间手术的医师组，在日间病房能进行诊疗、手术、观察、处理、抢救的各级医师和集手术、复苏、监护、护理为一体的高素质护理人员。制定了术前检查、准备、术前告知、讨论，术后随访的各级制度。采用24小时入院的专用病史格式。一般尽量安排在上午进行手术，当日出院，如果不能及时出院，必须转至相应的专科继续观察和治疗，做好各种登记和记录。出院后在24小时内必须有专人进行电话随访，解答问题及指导术后的注意事项，确定再次随访或来院复查的时间等。

1．3 观察内容和统计方法

将当日手术开展常见的6类手术，分为A组（腹腔镜胆囊切除术），B组（腹股沟疝修补术），C组（急慢性阑尾炎行阑尾切除术），D组（骨科各种内固定取出术），E组（无痛计划生育手术），F组（电子纤维肠镜下直肠息肉电切术）。选择2006年9月1日至2006年12月30日期间，以非当日手术模式开展的同类591例患者做为对照，具体分组同前。统计分析6种常见疾病开展当日手术与非当日手术模式下的住院时间、术后恢复情况、切口感染情况、人均费用之间的差异。

需统计分析数据均以均数±标准差（x±SD）表示。经检验方差齐性及正态分布后，采用单因素方差分析。

结果

2. 1平均住院时间：4484例病人中仅有2例转入病房，发生率为0.04%，其中一例腹腔镜胆囊切除术后因生命体征不平稳，转入病房继续观察48小时后出院，另一例无痛人流患者因术后大出血而转入病房继续治疗。其余病人的平均住院时间2－10小时，与非当日手术模式下6种疾病相比，差异有显著性（详见表一）

 

表一 6病种当日手术模式与非当日手术模式平均住院天数比较

组别

当日手术

非当日手术

病人总例数

平均住院天数(天)

病人总例数

平均住院天数（天）

A组

12

1.10±0.28

268

8.60±0.83  *

B组

7

1.00±0.00

48

10.00±2.42 *

C组

6

1.00±0.00

188

6.77±1.53 *

D组

17

1.00±0.00

42

13.41±3.89 *

E组

4386

1.00±0.00

24

3.54±1.07 *

F组

52

1.00±0.00

21

3.21±0.51 *

*与当日手术组比较p<0.05

 

2. 2切口感染情况：6组病人当日手术模式下切口感染或创面感染率均为0，而非当日手术模式下平均切口或创面感染率为（表二）所示，各组两种模式下切口感染或创面感染率均无统计学显著性差异。（p>0.05）：

 

表二 6病种当日手术模式与非当日手术模式切口或创面感染率

组别

当日手术

非当日手术

病人总例数

切口或创面感染率%

病人总例数

切口或创面感染率%

A组

12

0.00

268

1.10

B组

7

0.00

48

0.00

C组

6

0.00

188

1.06

D组

17

0.00

42

0.00

E组

4386

0.00

24

0.00

F组

52

0.00

21

0.00

 

2. 3 住院人均费用：6组病人当日手术模式与非当日手术模式下人均总费用的比较，统计学差异有显著性（表三）：

 

表三 6病种当日手术模式与非当日手术模式人均总费用的比较

组别

当日手术

非当日手术

病人总例数

人均总费用（元）

病人总例数

人均总费用（元）

A组

12

4412.26

268

11043.98*

B组

7

1791.97

48

6247.29*

C组

6

1557.03

188

5440.61*

D组

17

2589.30

42

3655.24*

E组

4386

650.59

24

1321.55*

F组

52

651.17

21

1330.23*

*与当日手术组比较p<0.05

 

2. 4 恢复及随访情况：4482例未转入病房病人，术后当日均返回家中休养。经术后3日及1周随访，均无严重手术或麻醉并发症。其中占总例数13％的病人，共592例出现不同程度的头晕、恶心、呕吐。有43.5%的病人,共计1950例有不同程度的疼痛。

 

讨论

日间手术是指选择有一定适应症、手术风险小，手术操作时间短，术后很快能自我料理生活的疾病，将其手术放在一个具有“完整概念”的手术室内完成，术后经过短时间的复苏、监护后，当日即可回家休息，这种外科疾病的治疗过程，就是日间手术（Day  Surgery）。据资料显示，经过选择后进行的日间手术是很安全的，其手术死亡率很低，约1/66500，严重并发症发生率为1/1455，感染并发症的发生率明显低于住院病人[1]。高龄病人通过被世界广范接受及使用的快速通道，如果使用的是短效药物，即使是年龄较大的病人也可进入快通道[3]，进行日间手术。尽管血流动力学改变在高血压患者中较常见，但日间手术很少出现重大心脏不良事件，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者行日间手术的安全性仍不确定，但经过有效治疗的OSA患者，可在局麻或区域阻滞麻醉下行低危手术，如不使用镇静药或镇痛剂量的麻醉药，术后可不住院治疗[4]；对小的日间手术，糖尿病不会导致不良结局，糖尿病群体喉镜暴露可能的风险也不增加[5]。目前，这一医疗模式在欧美国家和港澳地区广泛开展，并已取得了良好的社会和经济效应。在香港，目前每年在公立医院进行手术超过14万例，初步的目标是希望日后有1/10全身麻醉手术采用不住院的日间手术模式进行[6]。纵观国内，则起步晚，发展不平稳，设施不完善，手术的病种较简单或局限，各种管理跟不上等。现仅限于大中城市的部分地区开展，但发展似较快，且相关的报道也日趋增多。

日间手术以“短、平、快”为其特点，减少了住院手术患者的许多程序，在日益紧张的就医环境和市场经济形势制约下，日间手术具有良好的发展趋势[7]。开展日间手术的优势在于：明显缩短了住院病人的等候时间和治疗时间，可以让更多的病人得到及时的治疗。如美国一日间手术中心在成立的第一年施行了3000例手术，按75 %病人需要住院2天计算，节省了4500个住院日，而本院一年4884例的日间手术，也节省了近6789个住院日；从合理选用有限的医疗资源来看，日间手术可以明显提高床位的周转率和使用率，缩短住院时间，提高医院的社会和经济效益；病人在医院获得性感染的机会明显降低，根据本科日间手术病人的随访统计，没有一例有发生感染的情况；明显降低了医疗费用。从国外近十几年的历史经验来看，开展日间手术可明显降低医疗费用的支出，减轻了国家和个人的经济负担，也缓解了来自医疗保险机构对政府的压力。由于住院时间的缩短，接触医源性感染机会的避免，病人的治疗费用支出有了相当程度的减少。根据本科的统计资料，其平均减少费用近一半左右；由于手术小，操作时间短，住院时间少，病人普遍恢复快，能更早地返回正常的工作和生活中去。

通过对本院日间手术开展模式的分析和总结，也同时发现日间手术模式目前存在的问题：（1）头晕、恶心、呕吐的发生较普遍。本科有约592例存在不同程度的此类症状。除了病人自身的状况以外，还与麻醉的方式，操作者的熟练情况，术中术后的用药等情况有关。我们认为，术前的充分评估及术前的准备，选择适宜的麻醉方式，恰当的手术方法，合理的用药，术后的积极处理，对预防和治疗此类症状的发生尤其重要。（2）疼痛的控制不充分。据报道，由于麻醉的延迟效应，病人在住院时感觉疼痛较轻，但术后24小时后，近2/3的病人感觉疼痛严重，余下的1/3的病人感觉疼痛较轻，但这部分病人仍需要使用2天以上的止痛药。本科随访有近一半的病人出现不同程度的疼痛，有10例因疼痛严重在出院24－48小时后来院求诊给予止痛处理。（3） 其他因素。日间手术服务能否成功推行，要视几个重要的管理因素。提供这些服务的医院能否具备高效率的管理和运作系统；能否使各有关的专科部门都能有组织配合起来；人才和技术能否配套和支援［7］。日间手术作为国内乃至国际范畴内一个较为先进的医学模式，管理上缺乏成熟经验可借鉴。日间手术的创立与运作，从大处来讲，以核定的法律和社会环境为依托，需要有关政府部门、医院领导的政策支持，舆论媒体的宣传普及；小处而言，相关科室的协作、磨合，医护人员的系统培训等则显得尤为重要。

 

 

 

参考文献

 

1.      安燚，王振军.日间手术的概念和基本问题。中国实用外科杂志，2007，27（1）：38－40.

2.      Roberts L Day surgery-National and international from the past to the  future. J Am Surg 2006,12(3):143-145.

3.      Fredm an B, ShefferO, ZoharE,et al Fast-track eligibility of geriatric patients undergoing short urologic surgery procedures J. Anesth Analg 2002,94(3):560-564.

4.      Bryson GL,Chung F, Finegan BA,et al.Patient selection in ambulatory anesthesia-an evidence-based review.Part I .Can J Anesth,2004,51:768-781.

5.      Bryson GL,Chung F, Finegan BA,et al.Patient selection in ambulatory anesthesia-an evidence-based review.Part II  .Can J Anesth,2004,51:782-794.

6.        陆志聪.日间手术在香港的发展.中国医院管理,1997,17（7）:31.

7.      张忠平，虞淘，李鹤.日间手术模式下的医疗费用及床位使用情况的研究.河北医学,2007,13（4）:398－402.