告诉您膝关节骨关节炎的专业知识

   

骨关节炎（OA），亦称退行性关节炎、骨关节病、骨质增生，是多发于中年以后的慢性、进行性疾病，它是滑膜关节以伴有关节周围骨质增生为特点的软骨丧失所致疾病。对于在膝关节发生骨性关节炎的病理改变，从而使关节逐渐被破坏，影响膝关节功能及产生畸形时称为膝关节骨关节炎。膝关节骨关节炎是常见的关节疾病之一，门诊的膝痛患者有—半以上是因为骨性关节炎而就医，其中女性显著高于男性 需要指出的是，相当多的膝关节退变、增生前期并无临床症状，发展过程隐匿，但膝关节骨关节炎又的确是极大危害人们健康，严重影响人们生活质量的疾病之一。北京中医药大学第三附属医院脊柱科于栋
1　病因
1.1　关节软骨原发性和继发性功能不全

临床上膝OA可以分为原发性和继发性，原发性OA的原因不太清楚，如各种各样的遗传因素、环境因素等，特别是老化过程、正常的磨损、慢性损伤、肥胖、饮食等都可能是发病因素；继发性OA引起软骨退行性变的直接原因为结构改变、炎症、代谢等。
    从现代医学研究看，本病的病理特征是病变关节软骨发生缓慢、渐进性的退变。引发该病的初始因素是膝关节生物力学平衡的改变导致关节应力的变化，引起关节软骨细胞的代谢紊乱。由此产生各种蛋白酶等局部因子，分解软骨基质中的胶质和蛋白多糖，分解代谢大于合成代谢，从而使软骨基质丧失，甚至软骨全层消蚀。在关节表面、边缘及软骨下形成新骨。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大变形，构成了骨关节炎的病理核心，导致一系列与之相关的临床症状。
另外，各种劳损、外伤等因素导致膝关节滑膜发生无菌性炎症改变，滑膜的炎性介入是加速软骨病变且诱发临床症状的重要因素之一。

1.2　骨内压的升高是病程发展中极重要的环节

骨内静脉瘀滞为特征的骨内血流动力异常及由此所致的骨内高压的变化，在膝关节骨关节病的发病中起重要作用。
2　膝关节骨关节炎的诊断
    患者通常会描述在如行走、跑跳、上下楼梯、主动伸屈能力等时，如出现障碍和疼痛，目前临床骨科医生一般以病史资料、具备膝痛等临床症状及Ｘ线片骨赘为诊断的几要素，而无膝痛者，尽管有相关X线表现亦不计为临床膝骨关节炎。Ｘ线退变通常表现为：胫骨平台唇样骨赘增生、髁间隆突变尖增高、关节间隙变窄、胫股横向移位、外侧髁间隆突大于内侧，股骨髁或髌骨上下极增生等。临床上发现，膝关节退变以内侧较先出现和较明显。

此外，医生还会对高度注意其膝关节的体征，如膝关节周围压痛点、髌骨活动度、浮髌程度、髌股关节磨擦疼痛程度骨磨擦音、骨关节肿胀等，有助于提高本病的临床诊断。
    随着国内、外膝关节骨关节炎诊断技术不断发展更新，为临床早期诊断膝关节骨关节炎提供了必要的条件。值得着重介绍的是，关节镜技术作为近年发展最快的技术，因其允许直视下检查关节腔，是目前诊断膝关节骨关节炎特异性和灵敏性最强的技术。磁共振（MRI）为一种无创伤性技术，能较为准确地显示骨关节病的关节软骨、半月板、韧带、滑膜、游离体及骨质的改变，特别是在其三维影像上可以显示早期小的骨赘形成，诊断准确程度明显优于CT和X线平片及B超，与关节镜检查结果基本一致，有利于提高对膝关节骨关节炎异质性的认识，达到治疗个体化的目的。其缺点是缺乏关节镜对软骨退变诊断的特异性和灵敏性，且费用昂贵

3　膝关节骨关节炎的治疗
     我们通过多年的膝关节骨关节炎临床研究发现，注意治疗个体化，对每位病人的病情和前因后果达到透彻了解，抓住治疗的时机，积极治疗早期症状性膝关节骨关节炎，高度个体化地综合运用保守、微创关节镜手术等成熟的阶梯治疗方案，一般均可获得较为满意的效果。
3.1　自我调理和功能锻炼
     在早期症状性膝关节骨关节炎的患者中，药物治疗不是主要的，应重视对患者的教育和自我调理。应让患者知道，本病除与年龄增长有关外，外伤、肥胖、炎症、代谢、遗传、内分泌异常及不良的生物力学等因素都与本病的发生和发展有关。因此，需要告诫患者消除或避免不利因素，尤其对超重者的减体重治疗应加以重视。有研究提示，10年中体重减少5公斤可使症状性膝骨关节炎的发生率减低50%。鼓励患者以积极乐观的态度对待疾病，调节劳动强度，注意保护膝关节，不要长时间做同一个动作，如起蹲，骑自行车等，当出现疼痛时应立即停止膝关节动作，利用把手、手杖、护膝、楔形鞋垫或其他辅助设施以减轻受累关节的负荷，进行有关肌肉锻炼以增加关节的稳定性等，均有利于病情恢复和疾病控制。
     对于早期症状性膝关节骨关节炎，四头肌非负重增强锻炼对病人非常有帮助。早期膝关节骨关节炎表现出屈伸膝肌群的肌肉软弱，这种肌肉软弱主要是关节源性肌肉抑制的后果。股四头肌的功能主要是通过髌骨赋予膝关节的稳定性和功能。

3.2　膝关节骨关节炎的西医药物治疗

镇痛剂、非甾体抗炎药和局部激素注射属于快作用缓解症状药，主要是止痛和改善症状。

软骨保护剂是指能够减缓、稳定以至逆转骨关节炎软骨降解的药物。此类药物也属慢作用药，既能缓解疼痛和改善关节功能，又有改变病情的作用，这类药物有透明质酸、盐酸氨基葡萄糖等。
    目前在临床广泛应用的透明质酸钠关节腔注射能有效地缓解关节疼痛、肿胀与改善关节功能，安全耐受性较好。我们发现透明质酸钠对轻度膝骨关节炎病效果最好，中型骨关节病可缓解临床症状一段时间，对于退变晚期者疗效较差，临床视具体情况使用。

3.3 膝关节骨关节炎的中医综合治疗方案

我们通过临床长期使用发现，综合采用中药外湿敷、物理治疗（中药包、激光、中频）、针刀闭合术以及静脉给药等方法，对于中度膝关节骨关节炎，甚至重度患者亦取得良好疗效。
3.4　微创关节镜手术
    微创关节镜的应用为骨性关节炎的目前最为安全有效的方法。该技术能对受累关节进行清洗整理，清除软骨碎片，磨光不规则的关节面，并清除长期堆积在关节内的滑膜，从而缓解症状。此外，对于因半月板、交叉韧带损伤，软骨破坏的患者，可经关节镜做半月板的修补、韧带的重建、软骨成形等治疗，均可能够有效缓解疼痛、改善关节功能，取得明显疗效。

3.5  开放手术治疗

对病变严重、且有持续疼痛及明显功能障碍者可考虑手术治疗。手术方法包括人工关节置换术、骨赘或骨切除术、骨融合术、关节矫形术和关节固定术等。手术方式的选择主要根据患者的年龄、受累关节、预期目标、患者期望及软骨破坏程度等多种因素而定。晚期患者行人工关节置换术是现阶段公认有效的治疗手段，可确实解除患者痛苦，改善功能及提高生活质量。