肺栓塞与心梗的7个鉴别要点，看完不再傻傻分不清

肺栓塞在临床上并不少见，但是，由于其表现缺乏特异性，很容易让医生误诊。



更重要的是，肺栓塞有剧烈胸痛症状，有时和急性心梗非常相似，且二者均属临床危重情况，万一判断有误，延误治疗，后果不堪设想。



因此，临床医生有熟知两者鉴别的必要。



临床表现鉴别：危险因素和呼吸症状




急性肺栓塞：



呼吸困难、胸痛和咯血，为急性肺栓塞的三联征，但临床很少有患者同时出现三联征，多表现为突发的、不明原因的虚脱、面色苍白、出冷汗、咳嗽，甚至晕厥等。也可出现脑缺氧症状，如患者极度焦虑不安、恶心、抽搐和昏迷。



还可出现急性疼痛，如胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛等。此外，还应注意急性肺栓塞的危险因素，例如：下肢血栓形成、静脉血管扩张等，当存在这些危险因素又伴随呼吸系统症状时，应考虑急性肺栓塞的可能。


急性心肌梗死：



患者常有冠心病的危险因素，例如高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、吸烟和家族史，有心绞痛或心梗病史。临床表现为突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴恶心、呕吐、呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少。


注意：约有1/3的急性心肌梗死为无痛性，尤其是老年患者、女性患者、糖尿病患者。同时，这类患者的急性冠脉综合征症状也可不典型。




心电图鉴别：动态变化不明显



急性肺栓塞：



大部分的患者心电图有异常，部分患者可表现正常。异常心电图主要表现为窦性心动过速和非特异性ST-T改变，少数患者可见肺性P波。



急性心肌梗死：



患者可有缺血性改变，如ST段抬高，病理性Q波等。若为右心室梗死，还可能出现窦性心动过缓和（或）房室传导阻滞，这在急性肺栓塞是不可能出现的。



区别：


急性心肌梗死的心电图有快速变化，而急性肺栓塞的心电图相对稳定。

急性心肌梗死患者常室性心律失常；而急性肺栓塞则不多见，少数患者可出现心房颤动或心房扑动。



实验室检查：D-二聚体增高



D-二聚体

在肺栓塞急性期，血栓会释放D-二聚体，阳性率高。但在肿瘤、炎症、感染、妊娠等情况时D-二聚体也可阳性。



若D-二聚体为阴性，不能排除急性肺栓塞，应在2小时后复测，若仍＜500μg/L，方可排除。

急性心肌梗死时，D-二聚体亦可呈阳性，但不会很高，也不会进行性增高。




B型利钠钛（BNP）

由于急性肺栓塞可导致右心室功能不全而致BNP增高，因此对急性心肌梗死的鉴别无意义。


肌钙蛋白（cTnT或cTnI）

在急性心肌梗死的诊断中多为阳性，而急性肺栓塞则不一定。若急性肺栓塞患者出现阳性，则表示病情较重。急性心肌梗死时，通常有增高趋势，在24~48小时达到最高峰值。



欧洲心脏病学会制定的急性肺栓塞指南指出，这些标记物可用于肺栓塞的危险分层，对判断预后有参考意义。



血气分析

患者血气分析持续性低氧或低碳酸血症。





影像学鉴别：CT和超声



普通胸片：

不能直接检出肺栓塞，若有肺动脉段突出、盘状肺不张则很有意义。

对于急性心肌梗死，可提供心脏情况及有无左心功能不全的肺部情况。



CT肺动脉造影和下肢静脉造影

诊断急性肺栓塞的敏感度、特异度均较高，均>90%。肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的”金标准“，且可获得血流动力学上的资料。


磁共振成像

用于急性肺栓塞的诊断，可平扫和/或增强，但受影响因素较多。对检出深静脉和下腔静脉血栓有重要价值。



超声心动图

可显示右心室与肺动脉的情况。对诊断中央型肺栓塞意义大。若超声发现右心负荷加重和肺动脉高压，对诊断也很有意义。若这些情况都存在，则对诊断的意义更大。


急性心肌梗死时，除非是右冠状动脉梗死，否则一般不会有右心室扩大，更不会发生肺动脉高压或有栓块出现。




患者若能接受CT肺动脉造影和下肢血管超声多普勒检查，相对安全，对诊断帮助较大，值得推荐。



小结



急性肺栓塞和急性心肌梗死的鉴别要点，主要有以下7个方面：


年龄：急性心肌梗死患者一般为中年以上，而急性肺栓塞可发生于青年至老年的任何年龄阶段。


基础疾病：急性心肌梗死患者多有冠心病等基础疾病，而急性肺栓塞患者则多存在充血性心力衰竭或静脉血栓栓塞等基础疾病，长期卧床和使用利尿剂、心脏扩大都是肺栓塞的诱因。


胸痛：急性心肌梗死患者的胸痛为剧烈压榨性疼痛，持久、可伴有休克症状；而急性肺栓塞胸痛剧烈，持续时间不定，随呼吸加重。


呼吸系统症状：急性心肌梗死患者多数无呼吸系统的症状，而急性肺栓塞患者有明显的呼吸困难、呼吸频率加快、咳嗽及哮鸣音等。



血压：急性肺栓塞患者的血压下降剧烈、严重，急性心肌梗死患者血压下降比较轻缓、缓慢。


心电图：急性心肌梗死患者有心电图特征性改变及演变过程；而急性肺栓塞的患者心电图常无特异性，多表现为右心负荷过重。


确诊方法：急性心肌梗死可通过心电图、相关血清酶改变及冠脉造影术明确。而急性肺栓塞需通过动脉血气分析、D-二聚体、胸部平扫或增强CT、磁共振、肺部血管造影等检查明确。