浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

临床上，经常会碰到一些膝关节肿胀的病人，其中很多就是因为滑膜炎。首先我们要知道什么是滑膜，滑膜是组成关节的主要结构之一，是包绕在关节周围的一层膜性组织，滑膜细胞分泌液体，可以润滑和滋养关节软骨，机体运动时各个关节所产生的热能全赖于滑膜液体及其血液循环而得以散发，是一种营养和保护关节的组织。当然，滑膜炎并不是一种独立的疾病，是一种多发性疾病，是各种关节炎都会发生的共同表现。主要表现为滑膜渗出，关节肿胀、疼痛。其发病的主要部位在膝关节，因为膝关节是人体各个关节中最大和结构最复杂的关节，同时也是滑膜面积最大的关节。滑膜是关节腔最内层的一层膜状组织，它的功能是保护关节，同时它会产生作为关节润滑剂的关节液。值得指出的是，滑膜是产生关节液的的组织，关节液的吸收也是由滑膜组织来完成。滑膜组织在时刻产生关节液，同时也随时吸收关节液，人类的关节就是在这种不停的产生和吸收之间维持新陈代谢，这是一个动态的平衡。

滑膜炎的主要症状是什么？

（1） 疼痛：是滑膜炎最主要的症状，通常在炎症产生的同时就会有不同程度的疼痛反应，活动后会加重。比如膝关节的滑膜炎，患者上下楼梯和用力下蹲或长时间行走的情况下会感觉到疼痛或者疼痛会加重。
（2） 肿胀：滑膜炎初期，在疼痛初期，患者就可能出现不同程度的关节肿胀，这是因为关节内的无菌性炎症，破坏了关节液的产生和吸收这个动态平衡，导致关节液的产生大于吸收，便会出现关节积水引起肿胀。

（3） 关节功能障碍：滑膜炎患者由于关节肿胀及无菌性炎症导致的膝关节周围软组织产生炎症反应，引起膝关节活动不利，不能正常伸屈。

同样是滑膜炎，可能原因都不相同！

滑膜炎是一种非特异性滑膜炎，好发于3～10岁儿童，成人也有部分患病，男性多于女性。滑膜炎可分为原发性与继发性两种。原发性滑膜炎病因不明，多出现在类风湿性关节炎等疾病中。继发性滑膜炎多由外伤、微小损伤、关节邻近组织的炎症、感染、关节盘移位、骨关节病以及自身免疫反应等因素所致。

由于各种关节疾病的侵蚀，使关节的滑膜受到刺激，这是就会出现“滑膜反应”，滑膜将产生大量关节液。这其实是人类的一种代偿性自体保护机制，增多的关节液充满了关节腔，会增加关节的“润滑度”；还会使关节间隙增大，减少摩擦。但是，这时病人的关节会出现肿胀、疼痛、活动困难。这就是“关节滑膜炎”，它是各种关节炎发作时的一种共同的表现：

多数膝关节滑膜炎：是在各种膝关节损伤等情况下并发的，同时滑膜炎也可以和骨性关节炎、红斑狼疮、银屑病性关节炎、痛风、结核、风湿热等疾病伴随发生。

年轻患者：当过度运动或关节扭伤、受创时，伤后膝关节开始发生轻度水肿、疼痛、活动受限及跛行。通常在伤后6---8小时出现滑膜反应性积液，此时患者可能突然发现腿变粗了、关节肿了，膝关节弯不了，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围可有局限性压疼点。

慢性损伤性滑膜：可能无明显外伤史，主要表现膝关节发软及活动受限，肿胀持续不退，不敢下蹲。活动增多时加重，休息后减轻。

老年人：在没有明显外伤的情况下，绝大多数的关节肿胀都是有确切病因的，那就是骨关节炎或类风湿性关节炎。

年轻人为什么易患滑膜炎？

年轻人爱好运动，主要以膝关节滑膜炎为主，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤而造成的，如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤，多表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。如果外伤较轻，或长期慢性膝关节劳损，使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。还有一种原因就是感染，其中常见的是滑膜结核等。

该通过什么检查来诊断滑膜炎？

通常医生会进行一个检查叫做“浮髌试验”，通过用手按压髌骨，可以很容易的区别关节液增多和肌肉肿胀。必要时，可以进行X线检查、超声等帮助排除其他骨骼或关节疾病。对于一些症状和体征不明显的滑膜炎患者，则可选择进行磁共振检查。

（1）X线检查：可以排除骨折等疾病。常表现为关节囊肿胀，关节间隙增宽，无骨质破坏。

（2）体格检查：患者往往步态成跛行，有关节活动不利，关节肿胀，局部皮温稍高，膝关节周围压痛，患侧大腿肌肉萎缩，浮髌试验为阳性等。

（3）血常规、血沉等血液生化检查：排除感染，风湿免疫系统疾病。实验室检查，血白细胞正常或轻度增高，淋巴细胞略偏高，血沉增快（20-40mm/h）。髋关节液多呈清澈透明，也有呈轻度浑浊或谈血色。但培养无细菌生长。C-反应蛋白偏高或正常。

（4）磁共振（MRI）检查：可以较X线检查更直观更清楚地暴露关节内的状况，所以一般建议做磁共振检查。

需要和滑膜炎鉴别的疾病有哪些？
（1）急性化脓性关节炎：该病是由于细菌侵入关节引起的，其初期表现和滑膜炎类似，但预后比滑膜炎严重。常表现为突发寒战高热，局部有红肿疼痛及明显压痛，小儿患者因高热可引起抽搐。治疗以抗生素，大量补液为主，严重者需手术治疗。

（2）蜂窝组织炎：一般表现为皮肤局部红肿、剧痛，可有显著的凹陷性水肿，初为硬块，后中央变软、破溃而形成溃疡，约 2 周结瘢痕而愈，治疗主要以大量抗生素，预后较滑膜炎差。

（3）风湿性关节炎：一般病情较轻，发热较低，局部症状亦较轻，病变部位在关节，且常有多个关节受累的现象。

得了滑膜炎，改如何治疗？

滑膜炎大多是一种无菌型炎症，滑膜的功能异常会导致关节液无法正常生成和吸收，滑膜的大量增生还会侵袭膝关节软骨。滑膜炎患者有一部分病人能自愈，但大部分病人不能自愈，不治疗或治疗不及时，可导致创伤性骨关节炎或使原有骨关节炎症加重。膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤例如半月板损伤，前后交叉韧带损伤都会引起滑膜炎，从而造成我们一系列的症状。目前，临床上的治疗主要以限制活动、消除肿胀、抗炎治疗，理疗为主。一步步递进，实在不行最后只能手术治疗！

限制活动：得了滑膜炎一般不建议运动，最好患病的关节严格休息，必要时行石膏外固定该关节，待滑膜炎消退后再逐渐恢复正常活动和运动。避免长期剧烈运动。若积液量多，应适当休息，抬高患肢，可以帮助你恢复健康。另外，也可选择患肢皮肤牵引：应置于外展，屈膝15°制动，1—2周后全身症状消退。但髋部情况，还要持续治疗。髋关节滑膜炎预后良好，一般不复发，也不留后遗症，但有少数由于关节内压持续增高，影响股骨头的血液供应，造成股骨头缺血性坏死，所以在发病后2个月和6个月需进行复查。

抗炎治疗：目前治疗药物以激素、非甾体类抗炎镇痛药为主，主要分为口服与外用两大类。外用扶他林乳膏或膏药。根据具体情况选择。

消除肿胀：可以通过穿刺，穿刺抽取积液积血，但这仅仅是一个临时改善症状的治疗方式。同时配合关节腔内注射消炎药物和玻璃酸钠注射液等。透明质酸钠是关节滑液的主要成分。研究表明，关节炎中的各种病理改变与它的减少和理化性质改变有密切关系。注射透明质酸钠有以下作用：覆盖关节软骨表面，可以保护关节软骨，防止或延缓进一步退变。保护关节滑膜、清除致痛物质，有明显减轻疼痛的作用。改善关节的挛缩状态，增加关节的活动度。对退变关节的滑液有改善作用。对于严重的病人，可能需要行关节镜手术清除炎症组织。关节镜手术是把增生的滑膜清理掉，同时再把膝关节腔仔细的打扫一遍，从而达到治疗目的且关节镜手术创伤小，恢复快。

理疗：科学的康复锻炼。早期应卧床休息，抬高患肢，禁止负重。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施，直腿抬高可促进血液循环，有利于关节积液吸收，后期应加强膝关节的屈伸锻炼，这对消除关节积液，防止股四头肌萎缩，预防滑膜炎反复发作，恢复膝关节伸屈功能有着积极作用。关节存在慢性疼痛患者的股四头肌多明显萎缩，这就导致了膝关节的稳定性下降，使髌股关节及股骨胫骨关节不合槽运动和过度摩擦及撞击，进一步加重关节软骨损伤的发展和慢性炎症的持续。药物离子导入，超短波，高中频镇痛处方电疗，蜡疗等。具体的治疗方法、剂量等应听从专科理疗医生安排。传统按摩手法治疗可缓解疼痛，促进肿胀的消退，但应请专科医生进行，不可盲目进行。

手术治疗：如果滑膜炎经保守治疗久治不愈者可考虑手术治疗。滑膜炎有很多种原因，如果是骨关节病导致的滑膜炎，那就要治疗骨关节病；如果是其他的滑膜病变导致的滑膜炎那就需要治疗原发病，例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎，那就得做关节镜手术将滑膜切除干净才能治好疾病；如果是类风湿性关节炎导致的滑膜炎那需要根据疾病的不同时期采用不同的治疗手段，早期做关节镜手术切除滑膜，晚期可能还需要做关节置换手术治疗。另外：

一般急性、创伤性滑膜炎或年纪较轻的患者：可考虑微创关节镜手术，通过关节镜的电动刨削器去除病变滑膜，清理及冲洗关节腔，具有创口小，费用少，恢复快的特点。

年长者、骨质增生或骨关节炎继发的、重度滑膜炎：可考虑关节置换术，通过将病变关节换成人工材料关节来增加生活质量。

如果是做了手术，术后该如何康复？

训练适度休息适度的话，彻底消肿应该在术后半年以上，这就是手术后瘢痕的自我调节过程，但是根据手术规模相对较大的，可能需要更多的时间才能完全恢复。如果关节活动性还好，屈伸都没问题，可以不给他每天强练，增加些休息时间对消肿应该有好处。但是为了控制肿胀，适当的冰敷还是必要的。冰块加水，直接冰，别怕凉，10分钟一次，练完马上冰。

股四头肌等肌肉训练时应该掌握的一些尺度和原则是什么？

1. 集中练习充分休息。即将练习集中进行至肌肉有酸胀酸痛等疲劳感为止，充分休息至疲劳感完全消失再进行下一组练习。练一会歇一会不仅达不到增强肌力的目的，还会过度的刺激关节加重症状。

2. 循序渐进。所有的练习都应循序渐进，从少至多、从易到难从静止姿势的静力练习到运动中的动力练习、从简单动作到复杂动作。练习强度难度的提高都应根据现有功能水平及组织情况决定，过多过度过早进行练习，不但不利于功能的提高，甚至会加重组织的损伤。因此功能练习应在医生的评估指导下科学进行。

3. 长期坚持。肌力的增长是需要一段时间坚持练习的。一般来说肌肉体积的增长至少需要8-10周，自我感觉力量的增长2-3周即可有效。且练习停止后，肌肉回因失去运动刺激而消退回原有水平。因此肌力练习应长期坚持方可有效，并通过长期的练习巩固效果。

4. 质量重于数量。进行各种功能练习时，完成动作的质量较数量更为重要。练习中的不同动作是针对练习不同肌肉和不同功能，根据生物力学原理设计的，如果不能以正确标准的动作姿势进行，将降低效果，事倍功半，甚至造成新的损伤。因此在练习初期，掌握标准的动作比盲目地增加次数或负荷更有意义。

5. 个体差异。每个人都是独立的个体，体质不同，骨关节病的程度不同，损伤部位不同，基础体能不同。在练习时应根据个体差异性，进行不同种类、不同强度、不同运动量的练习，并根据练习后的不同反应依照上述各项原则及时调整，方能达到良好效果，避免新的损伤发生。

6. 练习的无痛原则。除关节活动度的练习会存在一定的疼痛外，肌力或其他功能练习应在无痛的前提下进行。如疼痛，则应减小负荷、组数、或动作中关节屈曲的角度。

7.功能练习的过渡调整：1）. 不同阶段不同重点。练习的早期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，故以小负荷的耐力练习为主。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），30次/组，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。后期提高最大力量，选用大负荷（完成12次动作即感疲劳的负荷量），8-12次/组，2-4组连续练习，组间休息90秒，至疲劳为止。2）. 从静力到动力的过渡。早期，尤其是术后，应选用关节不动或小范围活动的练习，例如：直抬腿、静蹲等，以避免反复屈伸增加炎性反应。待炎性反应不明显，且肌力有所提高后，逐步过渡到大范围大负荷的活动，进而恢复日常生活及运动。3）. 运动量的控制。每天的练习结束后，应有肌肉的酸胀疲劳感，休息一夜后可缓解则说明适量。如疲劳感第二天仍明显，或有关节的疼痛则应减量或调整练习，并及时与医生联系。

肌肉力量训练的具体动作有哪些？

1. 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日）

2. 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长练习——患腿用力下压所垫枕头，使大腿后侧肌肉绷劲及放松(见附录1—图2)。要求同上，大于500次/每日

3. 直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处，保持至力竭。10次/组，2—3组/日（见附录1—图4）。

4 各方向侧抬腿练习，30次/组，2—4组/日，组间休息30秒。（方法见附录1—图5、6。）

5. 静态负重伸膝 — 见附录2 — 图3，坐位，膝关节以下空出椅外，于踝关节处加负荷，尽力完全伸直，保持15秒，20次/组，2-4组连续进行。

6. 静蹲 — 双足分立与肩同宽，足尖与膝关节正向前，上体正直靠于墙面上，重心落于足跟。膝关节在垂直方向上不能超过足尖，屈膝角度不能大于90度。保持次姿势至力竭，休息10秒再反复进行，连续10次/组，2-3组/日。（方法见附录2 — 图1）

7. 俯卧位“勾腿练习”— 30次/组，2—4组/日。（方法见附录1—图18，以沙袋为负荷）

8. 立位“勾腿”练习 — （见附录1—图17、18、19）。应静力练习，屈至无痛角度保持10—15秒。30次/组，4组/日。

9. 前后、侧向跨步练习 —（见附录1—图21、23，逐渐过渡至附录1—图24、25,并渐增负荷至附录2—图6、7、8、9）30次/组，4组/日。

关节活动度的练习方法有哪些？

为避免长期肿胀、疼痛、炎性反应会导致关节活动受限，活动度（屈伸的角度）下降，应在无疼痛、肿胀时每日或隔日进行以下关节活动度的练习。

1.屈曲的练习方法：

每日一次。练习过程中或练习后如有明显疼痛，应及时告知医生。坐位，足不离开床面。双手抱住踝关节，缓慢、用力向内抱腿至最大限度屈膝，保持10秒后稍放松1-2秒。如此反复30次/组，1—2组连续练习。（方法见附录1—图13）

2.伸屈的练习方法：

伸展练习中肌肉及后关节囊的牵拉感为正常，不可收缩肌肉对抗，应完全放松，否则将影响效果。练习中采用负荷的重量不宜过大，应使患膝敢于放松，持续至20分钟，有明显牵拉感为宜。（练习过程中不得中途休息，否则将影响效果）

坐位伸膝：坐位，足垫高，于膝关节以上处加轻小重物。完全放松肌肉，保持20分钟。1—2次/日。见附录1—图14。

滑膜炎如何预防？

在我看来，滑膜炎就像是感冒，很容易复发。所以治疗滑膜炎重在预防！

(1)避免长期剧烈运动：长期剧烈运动是诱发滑膜退变的基本原因之一，过度的运动使关节面受力加大，磨损加剧。患有膝关节滑膜炎的患者，建议减少上下楼梯的次数，少爬坡登山。避免过度半蹲或全蹲，配合饮食控制促使体重减轻，对预防滑膜炎的复发有重要意义。

(2)适当进行体育锻炼：避免长期剧烈的运动，并不是不活动，恰恰相反，适当的体育锻炼是预防骨质增生的好方法之一。因为关节软骨的营养来自于关节液，而关节液只有靠「挤压」才能够进入软骨，促使软骨的新陈代谢。建议适量运动，以不引起关节的肿痛为度。避免长时间的行走和站立。可将一口气走完会引起关节不适的路程分为3-4段走，中间休息数分钟，以达到既不减少活动量，又对关节无害的目的。同理，其他活动及运动的安排也应遵循这一原则。

(3)减轻体重：体重过重是诱发脊柱和关节骨质增生的重要原因之一。过重的体重会加速关节软骨的磨损，使关节软骨面上的压力不均匀，造成滑膜炎症。

(4)饮食注意：少吃高动物脂肪、高胆固醇食物，避免引起和加重关节疼痛、肿胀、骨质脱钙疏松与关节破坏。少吃奶类，避免过敏而引起关节炎加重、复发或恶化。此外，还应 该少吃甜食，少喝酒、咖啡等饮料。可多吃富含组氨酸、精氨酸、核酸和胶原的食物，如动物血、蛋、鱼、虾、豆类制品、土豆、牛肉、鸡肉等（正常的蛋白饮食）。老年人可以适当补充钙质、维生素D等与骨代谢关节密切的药物，同时从事适度的体育锻炼，以减慢骨组织的衰老和退行性改变进程。

(5)及时治疗关节的损伤：关节损伤包括软组织损伤和骨损伤。关节的骨质增生经常与关节内骨折有直接关系。由于骨折复位不完全，造成关节软骨面不平整，从而产生创伤性关节炎。对于关节内骨折的患者，如果能够及时治疗，作到解剖复位，完全可以避免创伤性关节炎和关节骨质增生的发生。

注意：训练动作很多，患者可以根据不同阶段，选择几个训练动作进行！期间若出现症状加重等情况，及时和主诊医师联系或是门诊复查！二次整理者：沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：
1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎
2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；
门诊类型：肌腱病专科门诊！

致谢：感谢张弛医师，李国东医师，陈新让等的分享；