赵绍琴——谈火郁证的治疗及体会

火 郁之证，无论在外感疾患或内伤杂病中均可见到，是属临床常见证之一。其证虽属“火”邪为患，然因其火邪“郁”而未发，故临床见证多错综复杂，参差不一，有 时反而见到寒象。若不详诊细参，推究病本，往往容易误诊误治，甚至南辕北辙，轻者耽延时日，重则贻误人命，故临证不可不辨。现谨谈谈本人对火郁证的认识及 临床治疗体会，以供参考。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医内科周扬

一、火郁的病因病机
袓 国医学认为：人的生命活动处于不停的运动状态之中，而升降出入又是人体生命运动的基本形式。在正常生理状态下，人体无时无刻不在进行升降出入运动，不断从 自然界摄入所需物质，排出代谢的废物，清气上升，浊气下降，吐故纳新，维持气血循行不，才能使脏腑功能健旺，生机蓬勃。若一旦升降出入失常，气机滞塞，清气不升，浊气不降，则百病由生，甚则危及生命。

正如《素问·六微旨大论》所云：“成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣”。“非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有”。“出入废，则神机化灭，升降息，则气立孤危”。而火郁的形成，正是由于邪气阻滞气机，升降出入失常所致。
“火郁”一词，首见于《素问·六元正纪大论》。火之与热，表现虽有所不同，但并无本质上的区别，因而后世医家亦每有称“火郁”为“热郁”者。其致病原因颇多，外感六淫邪气；内滞气、血、痰、饮、湿、食均可罹患。

究其病机，皆因邪气阻滞气机，引起人体气血循行障碍，内郁不宣，邪气不得泄越，蕴蓄于里，遂成火郁之证。其郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚。正如刘完素所云：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。如火炼物，热极相合而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也”。（《素问玄机原病式·六气为病·热类》)
二、火郁的诊断
火 郁与火热虽同属阳热之证，但二者临床表现却大相径庭。火热证是热炽于里而张扬于外，通身表里皆见一派热象，如：身热恶热，心烦躁扰，面目红赤，口渴饮冷， 舌苔黄厚，脉洪数有力……，此种热象，一望可知。而火郁则是热郁于里不得张扬，虽有里热，但并不形于外，表里不一，症状参互，很难一目了然。因此，必须抓 住关键，掌握要领，方能诊断准确，不致有误。
一般来说，可从如下几个方面辨识：
1.舌象因火郁于内，津耗液亏，舌体失于濡泽，因而多见舌形瘦薄而舌面少津，甚则扪之干燥或舌面干裂。若因湿阻气机而致火郁者，多见舌红苔白腻。
2.脉象因火热内郁，气机阻滞，气血循行不畅，故脉象多见沉涩或沉弦而数。若郁闭特甚，气血内壅，亦偶有脉来沉弦迟缓者，切宜详诊细参，勿以寒证论之。
3.临床见证可有心烦急躁，自觉心中愦愦然，烦杂无奈，莫名所苦；若火灼阴伤，亦可致不寐或恶梦纷纭，梦中时有惊呼；若郁火上扰清窍，则头目眩晕；温病火热内郁者，甚至可见神昏谵妄；其面色多见滞暗无华，甚或黧黑；或见但头汗出，而身无汗；四肢不温，甚或厥冷，其郁愈甚，则其厥愈深；小溲短赤，大便秘结，在温病中，每可见大便数日不通，或见热结旁流，亦有郁火内逼而作火泄者；或斑疹发而不透，或出而复回，或色暗枯滞，或稠密紧束。以上见证，皆因火热内郁不能外达，其证之复杂可知矣。
三、火郁的治疗
火郁之证，气机闭塞，泄越无门。若纯用寒凉之品，则易凝滞气机，使邪无出路，反成凉遏之势，是欲清而反滞，愈清愈郁，不惟病无愈期，反恐招致它患。
《素问·六元正纪大论》提出“火郁发之”，开治火郁之门径，实为治疗火郁证之根本法则。所谓“发之”，即宣发、发泄之意。临床见火郁之证，必先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等方法，开散郁结，宣通其滞，条畅气血，使营卫通达，郁火方有泄越之机。

火 郁之病因虽多，苟能审证求因，祛其致郁之由，则可使郁开气达而火泄，不用寒凉而其火自消。如：因六淫而致火郁者，祛其外邪，则火郁可发；因于气滞者，疏利 气机，则火郁能宣；因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰湿，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导化滞，则火郁不存，……如此 种种，总以条畅气机为其要义。
清代医家杨栗山制“升降散”一方，载于其所著之《伤寒温疫条辨》一书中，传之于世，启迪后人。其方虽为温病而立，然用治外感及杂病诸多火郁之证，亦颇为效验。本人治火郁证每多师其法而加减化裁用之，得心应手，疗效甚佳。
其方剂组成为：白僵蚕（酒炒）二钱，全蝉蜕一钱，广姜黄(去皮)三钱，生大黄四钱。（原方为散剂，以黄酒、蜂蜜送服)。
杨 氏分析方中药物云：僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使。僵蚕味辛苦，气薄，轻浮而升，故能胜风除湿，清热解郁，……散逆浊结滞之痰也，能辟一切怫郁 之邪气。蝉蜕气寒无毒味咸且甘，能祛风而胜湿，涤热而解毒也。姜黄行气散郁，建功辟疫。大黄味苦大寒，上下通行，盖亢甚之阳非此莫抑，苦能泻火，苦能补 虚，一举而两得之。
升降散方中药仅四味，然其配伍精当，确为“火郁发之”楷模之剂。四药相伍，寒温并用，升降相因，宣通三焦，条达气血，使周身气血流畅，则火郁之邪可得宣泄疏发矣。
余临床每用此方治火郁之证，多针对其火郁之因，灵活加减，如：

因外邪袭表而致火郁不发者，加银花、连翘、薄荷、牛蒡子、防风、苏叶之类；

因气滞而致火郁者，加柴胡、川楝子、旋复花、陈皮、香附之类；

因血瘀而致火郁者，加丹皮、赤芍、茜草、紫草、白头翁之类；

因痰湿而致火郁者，加半夏、瓜蒌皮、菖蒲、茯苓、冬瓜皮、炒防风之类；

因食滞而致火郁者，加鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、莱菔子之类；

若火郁特甚者，可于方中加黄连、黄芩、栀子等苦寒清泄之品；

若郁火灼津而见津亏液耗之象者，加芦根、茅根、沙参、麦冬等味。

个人体会，治火郁又需酌加风药，如：防风、芥穗、苏叶等，以风药行气开郁，调畅气机，通达腠理而发其郁火也。
四、火郁验案分析
(―)气滞火郁
孙x，男，47岁。1974年5月21日就诊。
情志不遂，胁肋胀痛，胸闷不舒，阵阵憎寒，四肢逆冷，心烦梦多，大便干结，小溲赤热，舌红口干，两脉沉弦略数，病已两月有佘。证属木郁化火，治当调气机而开其郁，畅三焦以泄其火。
处方：蝉蜕6克，僵蚕10克，柴胡6克，香附10克，姜黄6克，豆豉10克，山栀6克。
二剂后诸症悉减，再二剂而愈。
分析病因情志不遂而起，其胁肋胀痛，胸闷不舒，皆属肝郁气滞之象。病已两月，郁久化火内扰心神，故心烦梦多。热灼津伤，则便干溲赤，舌红口干。火郁气滞，营卫失调，卫外失司，故阵阵憎寒，阳气不达四末，乃致四肢逆冷。两脉沉弦主气机阻滞，数乃郁火内逼之征。

综 观其证，虽寒热错杂，然皆由气郁而起，故治从调畅三焦气机入手，郁解气行，则其火自泄。处方乃升降散去大黄加味组成。以蝉蜕、僵蚕、姜黄调畅气机，宣泄郁 火。加柴胡、香附以增强舒肝解郁，条达气机之功。又加栀子豉汤，以豆豉宣郁热而展气机，山栀利三焦而泄火。诸药相合，使气达火泄，邪有出路，故四剂而愈。
(二）温病火郁，疹出不畅
徐XX，男，7岁。1978年3月10日往诊。
感温三日，高热不退，外发红疹，疹出二日，遍体隐约，出而不畅，胸闷喘咳，咽肿且痛，心烦不寐，躁扰不宁，大便四日未下，舌干绛起刺，脉弦细而数。此热郁营分，阴液已伤，疹出不透，当以凉营育阴，宣郁透疹为法。

处方：蝉蜕3克，僵蚕6克，银花15克，连翘15克，钩藤15克，生地30克，紫草10克，元参30克，芦、茅根各20克，生大黄粉（冲）3克，安宫牛黄散（分二次冲）0.5克。
一剂疹透热减神清，原方去安宫牛黄散，加北沙参15克，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各10克，三剂而愈。
分 析患者感受温热邪气，热入营分，迫血外行，郁于肤表血络而发疹。因火热内郁不得外泄，故高热而疹出不畅，虽已出二日，仍见隐隐约约，不能完全透出。郁火内 迫于肺，则肺气不宣而见胸闷喘咳。郁火上攻咽喉，故咽肿且痛。郁火扰心，乃致心烦不寐，躁扰不宁，若郁火不得泄越，恐有热陷心包之虞。火郁津伤，故舌干绛 起刺。大肠液亏，燥屎内结，乃致大便四日不下。脉弦细而数，亦是火郁阴伤之征。火热内郁，灼伤营阴，治非凉营育阴，宣畅气机不可。

方 中生地、元参、茅根、紫草能凉营育阴而行血。蝉蜕、僵蚕、银花、连翘、钩藤轻清宣透，畅达气机，有透热转气之功，能使营分郁火外达。生大黄凉血行滞，攻下 通肠，使燥屎下而气机畅，则火郁可发。芦根清热生津。更加安宫牛黄散清热开窍醒神。诸药共用，内清外透，使郁火宣泄有径，故一剂即疹透热减。因其躁扰已 除，乃去安宫牛黄散，再服三剂，以祛余邪，复津液。加北沙参甘寒生津，加焦山楂、焦神曲、焦麦芽以焦香醒胃，促其脾胃功能恢复，前后四剂，邪退正安。
(三）温病误治，火郁神昏
黄xx，男，43岁。1976年3月18日会诊。
感温六七日，持续高热，曾注射青、链霉素，并投服大剂寒凉药物，如：生石膏、黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类，连投无效，病反日深，遂请会诊。

证见：高热不退，头微汗出，遍体无汗，四肢厥逆，胸腹灼热，神昏谵语，小溲短赤，大便三日未行，舌红苔黄糙厚，脉沉数有力。其证温邪本在气分，过用寒凉之品，阳气被遏，升降无权，火郁不发，邪热反被逼入营，最畏痉厥之变。急当透气分畅气机以调升降，通腑实宣郁火以醒神志。

处方：蝉蜕6克，僵蚕6克，姜黄6克，生大黄粉(冲）3克，薄荷3克，杏仁6克，银花20克，连翘15克，芦根30克，九节菖蒲10克。
二剂遍体小汗，热退身凉，脉静神清，告愈。
分 析此患者温邪初在气分，本宜辛寒清气，达热出表。而误用黄连、广犀角、紫雪散、安宫牛黄丸之类药物，反成凉遏之势，邪热外达无路，乃被逼入营。火郁于里， 故高热不退，胸腹灼热。郁火上窜，熏蒸头面，则但头汗出。气机闭塞，阳气不达四末，而致四肢厥逆，热深厥深是也。热闭心包，乃见神昏谵语。郁火灼津，因而 小溲短赤，大便不行。舌红苔黄糙厚，脉沉数有力，均为气分火郁之象。虽有神昏谵语，不可从营分治疗，若仍误投安宫牛黄丸之类，则愈凉愈遏，郁火外泄无期， 反致病深不解，势必动风痉厥。急当宣其气分，发其火郁，则营热自除。
方中蝉蜕、僵蚕、薄荷、银花、连翘皆轻宣之品，轻清宣透，导邪外出。更加杏仁以开肺气，姜黄以行气血，大黄以通腑气，菖蒲辛香醒神，芦根清热生津。诸药相合，宣畅气机而使郁火外达，故二剂则遍体小汗，热退身凉，脉静神清，化险为夷，其病霍然而愈。