子宫内膜异位症中医治疗研究进展

子宫内膜异位症中医治疗研究进展

天津市中医药研究院附属医院妇科  王桂萍

论文摘要：子宫内膜异位症（简称内异症）属于妇科难治性多发性疾病，治疗起来颇为棘手，中医中药因为其疗效好副作用低等优点，越来越受到广大患者的喜爱和推崇，本文就近几年中医中药治疗内异症的方法做一回顾，主要包括中药内服，中药外治，针灸以及综合疗法。天津市中医药研究院附属医院（长征医院）妇科王桂萍

关键词：子宫内膜异位症   中医治疗  综述

子宫内膜异位症（简称内异症）是功能性子宫内膜组织生长在子宫腔被覆粘膜以外的其他身体部位的病症，是妇科的难治病、多发病，近年来发病率有上升趋势，对其发病原因至今未完全阐明，对内异症的治疗方法很多，除了运用现有的中药、西药和手术手段外，学者们还在积极探索内异症的新疗法。其中中医疗法因其止痛效果好副作用小等优点被广大患者所接受，而内异症的病理因素是瘀血，所以活血化瘀是中医治疗内异症的大法，治疗以汤药内服为主，也有外治法、针灸、热熨等，笔者把近几年中医治疗内异症的文献做一综述，以期对临床医生有所帮助：

1、内治法：

1．1        古方今用：（1）补阳还五汤：罗氏[1]认为内异症属于气虚血瘀型，用此方加减治疗可以获得气血通调，通则不痛之效。张氏等[2]采用此方加减治疗内异症患者49例， 3个月经周期为1个疗程，连续服用2个疗程。结果痊愈15例，显效23例，好转8例，总有效率93.9%。（2）抵当汤：吴氏[3]采用抵当汤加减治疗瘀热腐肉互结型子宫内膜异位症58例，显效28例，有效24例，总有效率89.66%，疗效满意，基本组方：水蛭8g，延胡索 12g，蒲黄 10g，蔗虫8g，桃仁15g、，金铃子15g，生大黄12g，五灵脂15g，滑石15g，车前子12g，木通10g，没药15g。每日1剂，15d为1疗程：病程短者1疗程，长者1一2疗程。服药期间不接受西医治疗。（3）桂枝茯苓胶囊：张氏等[4]将该药应用于需要助孕帮助的内异症患者，发现其能有效改善血瘀症状和体征，为后续治疗作了很好的准备。研究证实该方能改善血液流变学，促进粘连及结缔组织松解，加快瘀血的吸收；能抑制被活化的巨噬细胞产生成长促进因子和白介素-1，从而抑制异位内膜增殖和前列腺素的产生。钱氏[5]采用此胶囊治疗内异症35例，12例治愈，18例好转，总有效率85.7%。（4）少腹逐瘀汤：杜氏[6]认为内异症与肾虚肝郁有关，用此汤以温经散寒、活血化瘀，加减治疗内异症54例，结果痊愈40例，显效6例，有效4例，总有效率92.6%。徐氏等[7]用此方治疗子宫内膜异位症，每日1剂水煎服，日2次，3个月为1个疗程。对照组于月经来潮第1天服达那唑胶囊，400mg/d，3个月为 1个疗程。两组服药时均 1月查肝功能1次。结果两组有效率都为90%，但是达那唑副作用明显大于少腹逐瘀汤，两组相比有显著性（P＜0.01）。（5）血府逐瘀汤（胶囊） ：刘氏[8]用血府逐瘀胶囊治疗内异症患者所致痛经80例，3个月为一个疗程，结果总有效率为95%。实验室检查结果表明内异症患者存在的甲皱微循环障碍和血液流变学异常以及免疫可溶性分子、经期血浆PGT2a的异常，治疗后均有显著改善（P＜0.01或P＜0.05）。明氏等[9]认为子宫内膜异位症属气滞血瘀，治疗以活血化瘀，行气解郁为则，药用血府逐瘀汤加鳖甲20g、牡蛎30g软坚散结，玄胡30g活血止痛，临床效果满意。陈氏[10]经前、经期用清肝引经汤，经间期用血府逐瘀汤治疗5例肺子宫内膜异位症患者，辨病与辨证相结合，治标与治本相结合，取得良好效果。（6）：膈下逐瘀汤：弭氏[11]用此方加减治疗子宫内膜异位症所致不孕124例，结果总有效率92.7%。（7）加味失笑散：邱氏[12]用加味失笑散治疗内异症38例，加味失笑散组成：蒲黄12g，五灵脂10g，当归10g；川芎10g，赤白芍各10g，桂枝10g，生黄芪20g，淮牛膝15g，生地12g，炙没药10g，续断30g，菟丝子30g，香附15g，甘草6g，每日1剂，每次月经周期前1周开始服用．连服10d．3个月经周期为1疗程，结果治愈15例，好转20例，总有效率92%。（8）：加味四逆散：王氏[13]用加减四逆散治疗内异症57例，四逆散加味药物组成：柴胡6g，元胡10g，赤芍15 g，白芍15 g，枳实6 g，三棱10g，莪术10g，地鳖虫12g，炙鳖甲5 g（研末分冲），穿山甲 3 g（研末分冲），参三七3g（研末分冲），生黄芪30 g，炙甘草6 g。结果显效17例，有效35例，总有效率91.23%。（9）其他：琥珀散、六合汤、阳和汤等治疗内异症也有报道[14][15][16]。    

 从以上文献可以看出，各医家在选用古方治疗内异症的时候，是以活血化瘀为重要治则，在此基础上，或温或通，或补或消，或内服，或外用，都能收到良好的效果。

 1．2 自拟方：各医家根据自己临床体会创方，再根据辨证随证加减，也能取得良好的临床效果，而活血化瘀是基本的治疗法则。自创方归纳起来，立论依据大致有以下几类：

（1）以肾虚血瘀立论：李氏等[17]认为内异症常有不孕、月经失调等生殖系统症状，而肾主生殖，所以在治疗上应该补肾与化瘀兼顾，据此拟定补肾消异颗粒，药物为菟丝子、续断、鹿角霜、桂枝、三棱、莪术、赤芍、牡丹皮、乌药、元胡、茯苓、甘草（山西中医学院附属医院制剂室提供，每克含生药3．5g，每包4g）。每次服2包，每日3次冲服，月经第5天开始服用，3个月为1个疗程。临床效果良好，尤其在调整月经、提高性欲、增加受孕率、改善腰骶酸痛等方面，优于同期丹那唑对照组(P＜0.01)。胡氏[18]以温肾化瘀法治疗肾虚血瘀型子宫内膜异位症患者60例，并与桂枝茯苓胶囊对照，结果在改善临床症状、部分体征、基础体温、妊娠方面疗效均优于对照组(P＜0.05)，其具体用药为：经后予温肾化瘀方：三棱、莪术各10g，水蛭6g，丹参15g，赤芍12g，炮山甲10g，海藻 12g，鹿角片10g，淫羊藿12g，熟地、菟丝子、党参、黄芪各15g。经前 3天一经净，予化瘀止痛方：血竭 3g，蒲黄10g（包）、苏木各12g，没药6g，当归、赤芍、延胡索各 12g，肉桂（后下）5g，乌药6g。加减：肛门坠胀者加升麻、广木香、皂角刺；结节包块者加昆布、石见穿，经量多者经期加花蕊石、三七粉。宋氏[19]根据夏桂成老先生提出的周期疗法，在月经周期不同阶段，选用不同方药治疗内异症，效果满意。其中经后期用滋阴养血法，药用：炒苍术、白术、黄柏、败酱草、蒲公英、夏枯草、鸡内金各10g、菝契、冬葵子、猪茯苓各15g。经间排卵期：补肾调气血促排卵，药物：当归、赤白芍、山药、山芋肉、川断、菟丝子、紫石英、泽兰各10g、石打穿15g、五灵脂10g。经前期：补肾助阳法加入化瘀法，药用：炒当归、赤白芍、丹皮、茯苓、川断、菟丝子10g、蛇床子各15g、石打穿15g、生山植10g。经期方：活血化瘀、理气止痛，药物：炒当归、赤芍、五灵脂各10g、益母草、青皮、延胡索、制香附各10－15g、山楂、茯苓各10g。

（2）以肝郁气滞立论：林氏等[20]以丹莪妇康煎膏治疗内异症患者72例，并与内美通组58例相比较，结果两组疗效比较无显著意义(P＞0.05)，但是两组疗后血清CA125结果比较有显著意义(P＜0.05)；症状改善治疗组优于对照组；丹莪妇康煎膏副作用少，妊娠率与内美通相当。丹莪妇康煎膏由丹参、莪术、三七、赤芍、竹叶、柴胡、当归、三棱、香附、延胡索、甘草等药物组成，具有活血化瘀、疏肝理气、调经止痛、软坚化积的功效。黄氏等[21]认为本病主要病机为肝郁气滞、痰瘀互结，采用疏肝理气、祛痰化瘀法治疗内异症33例，对照组予丹那唑治疗，结果治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)。治疗组自拟内异消癥方，其组成：丹参10g，郁金10g，赤芍10g，川牛膝15g，柴胡5g，山慈姑15g，浙贝母10g，苏子10g，枳壳5g，半夏6g，川楝子15g。

（3）以痰瘀互结立论：段氏[22]认为本病乃痰浊内生，瘀阻胞脉，故采用活血化瘀、散结消癥之法治疗，临床效果满意，处方为：血竭、三七各5g，丹参20g，赤芍、丹皮、浙贝母、乳香没药、五灵脂各10g，山慈菇、薏苡仁各30g。王氏[23]认为内异症瘀血阻滞是根本原因，更有痰瘀阻滞之象，痰瘀互结，聚结成癥，所以自拟散结镇痛胶囊治疗内异症50例，与丹那唑作为对照，两组在疗效上无显著差异，但是治疗组副反应小于对照组。散结镇痛胶囊组成：血竭、三七、薏苡仁、浙贝母。顺氏[24]采用活血化瘀、消痰散结法治疗内异症70例，与丹那唑对照，结果治疗组治疗后患者临床症状及体征明显改善，总有效率为85.7%,高于对照组42.2%,而且活血化瘀、消痰散结法有较强的免疫调节功能，并能抑制血清中子宫内膜抗体水平，对异位症痛经有确切疗效。处方为：当归、赤芍、夏枯草各15g，川芎、血竭、三七末各6g，桃仁、浙贝母、枳壳各10g，生牡蛎30g，橘核、荔枝核各12g。

（4）以瘀热互结立论：盛氏[25]用祛瘀解毒汤治疗瘀血内结，日久内蕴成毒的内异症患者70例，总有效率88.5%，效果良好。祛瘀解毒汤组成：丹参、赤芍、桃仁、蒲公英、夏枯草、生麦芽、生山楂各15g，地鳖虫10g，水蛭6g，忍冬藤、威灵仙、白毛藤各20g，皂角刺30g。张氏[26]以活血清热、化瘀通络的红败汤治疗病程久，瘀而化热的内异症患者40例，显效7例，有效30例，无效3例，对改善症状、缩小囊肿包块、降低CA125等方面效果较好。红败汤组成：红藤18g，败酱草30g，薏苡仁30g，桃仁12g，丹参15g，赤芍12g，紫草18g，红花9g，牡丹皮10g。用法：每日一剂，水煎分2次服，3个月经周期为一个疗程，连续观察2疗程。潘氏[27]认为内异症病久有血瘀夹热的表现，故自拟祛瘀通经饮治疗60例内异症患者，收效显著，总有效率92%。祛瘀通经饮组成：红藤18g，败酱草、薏苡仁30g，桃仁12g，丹参15g，赤芍12g，紫草18g，红花9g，丹皮10g。

（5）以阳虚血瘀立论：潘氏等[28]认为此病以寒凝血瘀最为常见，故自拟温通汤以温经散寒、化瘀止痛，治疗内异症痛经患者32例，总有效率91.8%。温通汤组成：乌药15g，肉桂6g，吴茱萸10g，肉苁蓉10g，姜黄15g，鬼见羽15g，马鞭草15g，延胡索10g。申氏等[29]自拟痛经内异消合剂治疗寒凝血瘀型内异症，并与丹那唑对比发现，痛经内异消合剂对控制病灶、消除疼痛有较好疗效。可恢复和维持卵巢功能，促使排卵，提高受孕率；有调节内分泌和免疫系统的功能；对肝功能无损害作用，但在降低复发率上低于丹那唑。痛经内异消合剂组方：当归、赤芍各10g,，血竭1.5g,三棱6g，刘寄奴10g，炒白芍30g，沉香面 3g，制乳香、苏木、香附、小茴香各10g，醋延胡索、醋炒五灵脂各 15g，菟丝子 30g，生蒲黄、甘草各10g。服药期忌生冷食物，于每次月经第 12天始服至下次月经来潮第三日停服，连服两个疗程。

（6）以气虚血瘀立论：邱氏等[30]以益气化瘀立法，创制抗内异汤治疗内异症30例，并与丹那唑作对照，结果治疗组总疗效为93.33%,对照组为86.67%，差异无显著性，但是丹那唑副作用明显多于抗内异汤。抗内异汤组成：黄芪20g，党参20g，川芎、赤芍、桃仁、红花、没药各10g，当归15g，菟丝子15g，淫羊藿12g。王氏[31]自拟益气化瘀汤治疗气虚血瘀型内异症患者30例，有效率达90%，效果良好。益气化瘀汤基本方：黄芪30g，茯苓15g，白术15g，丹参15g，当归15g，川芎12g，香附12g，莪术12g，陈皮12g，甘草6g。艾氏[32]根据其师经验，采用消异饮治疗气虚血瘀型子宫内膜异位症，临床效果满意。其认为妇女因其经、带、产、乳的生理特点，形成了多虚、多瘀、多郁的病理特征，而内异症是虚瘀并见的一类疾病。据此自拟消异饮（炙黄芪、丹参、五灵脂等药物组成），临床总有效率达94.44%，在缩小或消除巧克力囊肿、治疗痛经及月经不调等症状方面疗效显著。

1．3单味药为主加减治疗内异症

（ 1）血竭：王氏[33]将156例内异症患者随机分为2组，血竭组服用基本方加血竭，对照组只服基本方，来观察血竭为主药的活血化瘀药治疗内异症的疗效，基本方为：丹参10-15g，当归8-10g，石见穿8-10g，水蛭10g，三棱8g，莪术8g，益母草8g。结果：血竭组总有效率为92.13%，对照组为46.15%，差异相比有显著性；血竭组疗效最佳的是巧克力囊肿，其次是子宫腺肌病；停药后随访一年，复发率血竭组为6.14%，对照组为23.08%，差异有显著性。

（2）雷公藤：顾氏[34]将80例内异症患者随机分为雷公藤组和炔诺酮组，来研究雷公藤治疗盆腔子宫内膜异位症、子宫腺肌病的机理和疗效。结果：雷公藤与炔诺酮一样可以导致临床闭经，但是组织学、内分泌学的改变是不同的。雷公藤明显降低E2，使子宫内膜萎缩，在位、异位内膜萎缩与灶性坏死，临床出现闭经、盆腔疼痛消失。炔诺酮虽然可降低E2，但是达不到使FSH、LH升高的水平，雷公藤所导致的改变比较符合治疗子宫内膜异位症、子宫肌腺症的病理生理学。

（3）水蛭：朱氏[35]用水蛭为君药治疗腹壁疤痕内异症一例，效果显著。其处方为：水蛭、赤芍、桃仁、皂角刺、穿山甲、海藻各15g，丹参20g，血竭5g。

（4）鸡血藤：杨氏[36]认为内异症不孕患者血液中含有抗子宫内膜抗体(EMAb)，其敏感性在56%--75%，其特异性在90%--100%。他用活血养血的鸡血藤，适当配伍可以治疗EMAb阳性的内异症不孕患者，疗效显著。现代药理研究认为：鸡血藤具有改善微循环、增强子宫的能量代谢及合成代谢。

2．外治法：外治法是中医治疗疾病很有特色的治法之一，对内异症，外治法主要有以下几种：

2．1：直肠给药：马氏[37]采用自拟方棱莪消积饮煎剂（三棱、莪术、山慈姑、海藻、穿山甲等）保留灌肠，药渣热敷小腹，共治疗1-3个疗程，总有效率为96.47%。灌肠法通过直肠直接吸收，药物浓度高，疗效显著。柏氏等[38]认为内异症中药治疗中尤以中药保留灌肠效果最佳，他们的方法是将药液过滤后转在吊瓶中，适宜温度后用导尿管引药液进入直肠（灌肠前排空直肠），于次晨排便效果最佳。罗氏[39]应用直肠滴入给药治疗子宫内膜异位症痛经，用口服治疗组为对照，结果中药直肠滴入治疗痛经，疗效明显优于口服治疗，差异有显著性。对照组中药配方：三棱30g，莪术30g，当归30g，川芎30g，丹参30g，桂枝30g，赤芍30g，红藤30g，良姜30g，台乌30g，元胡30g，佛手30g。煎煮浓缩，直肠滴入，经前使用；对照组沿用上方，剂量减至口服量，经前一周服用，经期停服。刘氏等[40]用异痛宁栓（三棱、莪术、元胡、红花、吴萸、仙灵脾、血竭等）纳肛治疗子宫内膜异位症性性交痛30例，并与丹那唑治疗组作对照，结果异痛宁栓组总有效率93.33%,丹那唑组为91.67%，两组在疗效方面无显著性差异。郎氏[41]用此栓纳肛治疗内异症患者21例，均在经净后用药，3个月为一个疗程，结果痛经、直肠刺激症状、月经失调等症以及超声检查结果都得到改善，有效率达90.5%。

2．2：盆腔给药：刘氏等[42]运用通瘀注射液在非直视下经输卵管给药治疗子宫内膜异位症，并选丹那唑作为对照组，疗程各为3个月，治疗组的临床症状与体征、血液粘滞度、CA125、EMAb的阳性率均降低，FSH、LH、E2、P的含量均受到调节，与对照组相比差异有显著性。可见盆腔给药法可使药物直达病所，见效快。通瘀注射液为莪术、三棱、金银花、黄芩、丹参等中药制成的注射液。

2．3：贴敷疗法：庞氏等[43]自拟消异种子丹贴脐治疗盆腔子宫内膜异位症113例，结果：临床痊愈40例，显效45例，有效22例，无效6例，总有效率94.69%。消异种子丹组成：水蛭30g，炒穿山甲30g，蜈蚣4条，延胡索30g，制没药30g，生大黄35g，炒桃仁30g，红花20g，川芎25g，木香25g，肉桂20g，淫羊藿30g，菟丝子30g。上药共为细末，瓶装备用。用时取药末10g，以温开水调和成团，涂在神阙穴，外盖纱布，胶布固定。3天换药一次，30次为一个疗程，四个疗程后统计疗效。汪氏等[44]用七厘散穴位敷贴治疗内异症31例，发现本法对痛经、月经不调、肛门坠胀痛、性交通等症状有明显改善，对盆腔触痛性结节、卵巢囊肿疗效相对较差。

3．针灸疗法：

3．1灸法：吕氏[45]对43例慢性盆腔痛患者（其中内异症患者28例）采用隔药饼灸关元，结合针刺关元、子宫穴、次僚、足三里、地机、三阴交、太冲。结果治愈14例，有效21例，总有效率81.4% 。将中药附子、鹿角霜、肉桂、乳香、五灵脂按2：2：1：1：1比例混合，用粉碎机打粉（ 60目），用时以 20％酒精调制后用模具压成直径 3cm，高 0. 5cm的附子饼；艾绒用细艾绒用模具做成底径2. 5cm，高2 cm，重 2 .5g的艾柱。取穴 : 关元、子宫穴（双）为A组穴位，次缪（双）、肾俞（双）为B组穴位．隔日选一组穴位．交替使用．每穴灸2壮．经期可灸。刘氏等[46]用温通药灸治疗内异症76例，并用艾灸作同期对照，结果：治疗组总有效率88.16%，对照组总有效率64.52%，两组相比差异有显著性。温通药灸散组成：黄芪、当归、细辛、威灵仙、附子、艾叶各等分，合匀制成粗末。用时取30g，放入直径4cm铜质容器中，底部有多个小微孔，加入10%姜酊湿润后点燃。取穴：双侧水道、四满，单侧三阴交，熏灸，每穴10分钟，每天1次，10次为一疗程。

3．2 耳穴：李氏[47]运用耳压配合中药治疗内异症痛经8例，取得良好效果。他认为“耳者，肾之官”，女子以肾为本，耳与冲、任脉及肾脏关系密切，通过压耳穴可达到调节脏腑经络、冲任的功能，改善全身血液循环，达到活血化瘀的目的。取穴：皮质下、内分泌、交感、神门、肝、肾、内生殖器、庭中。方法：在行经前5d开始，以王不留行籽埋压，每日按压3－5次，每次30min，每2d换埋药1次，两耳交替治疗共5次，每2个月经周期为 1疗程。

3．3穴位注射：汪氏[48]用复方丹参注射液注射足三里、血海和三阴交、次醪2组穴位，隔天交替选穴，每穴注 1.5 ml，二组穴位共6 ml，治疗21例，痛经有效率为87%,月经不调有效率为91%。

4．综合疗法：很多医家或针药并用，或内外结合治疗内异症，也能取得良好效果。金氏[49]在德国进修期间，将针药结合治疗内异症，疗效满意。在内治法上他以活血化瘀为总则，兼以温经散寒、补肾养血、消滞通络、疏肝理气，根据不同病人及辨证，选用适宜的治则；针灸作为对症治疗的最大特点，就是激发与唤起人体的各种内在潜能，以限制和消除疾病的发生发展。刘氏等[50]采用内外合治治疗内异症继发不孕，疗效显著。口服药以补肾益精，养血调经的益肾养精汤（熟地黄、山药各25g，山茱萸、枸杞子、杜仲各20g，桑寄生、淫羊藿、菟丝子、覆盆子各15g，当归、白芍、陈皮各10g）。灌肠药以活血化瘀、软坚散结的红藤煎（红藤、败酱草各30g，牡丹皮、赤芍、益母草、泽兰各25g，延胡索、五灵脂、蒲黄、通草各15g，三棱、莪术、皂角刺、穿山甲各10g），保留灌肠。输卵管通液术：鱼腥草注射液20ml,庆大霉素注射液16万U、地塞米松5mg、糜蛋白酶5mg，月经干净后3-7天内施行。三联治疗内异症共120例，总有效率93.33%。宋氏[51]等以益气化瘀补肾法组成内异方及灌肠方配合中药外敷对36例患者进行3个月的治疗观察，总有效率为91.67%.俞氏内异方不仅可以使症状有所改善，还能提高卵巢功能。俞氏内异方组成：黄芪12g，蒲黄15g，桃仁12g，水蛭9g，仙灵脾12g；灌肠方：黄芪9g，蒲黄9g，五灵脂9g，乳香3g，没药3g；外敷：乌头9g，艾叶9g，鸡血藤30g，红花15g，防风20g，用纱布包好，蒸热敷下腹部。

从以上综述可以看出，中医中药在治疗本病上，采用辨证与辨病相结合，以活血化瘀为治疗大法，多途径给药，在缓解临床症状（尤其是痛经、月经不调）、改善体征上有显著效果，而且无毒副作用，值得临床挖掘其更大的潜力。

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