颈椎牵引技术

颈椎牵引技术与其他脊柱牵引技术一样，有着十分悠久的历史，特别是1929年Taylor率先应用了控制性颈椎牵引装置以减轻和制动损伤之后的颈椎，这种控制性轴向牵引方法被广大学者认为是现代脊柱牵引技术的基石。颈椎牵引技术也因此成为治疗颈椎疾患的一个重要康复手段。

一、颈椎牵引生理效应

就颈椎牵引而言，其生理效应及影响因素与其他脊柱节段牵引略有不同。

（一）颈椎椎间隙的增大

1.颈椎椎间隙的增大值  为Judrich（1952年）的报道，其结果为牵引重量9.08～11.35kg（20～251b）时颈椎的生理前凸开始变直，牵引重量20.43kg（451h）时椎间隙增大值达到最大，在这一力量下C2～C7总的增大值为3～14mm，平均值为5mm。

2.椎间隙增大的最大部位  在颈椎牵引中椎间隙增大值最大的节段通常为C6～C7，其次为C4～C5。上颈段不如下颈段那样容易分离。椎间隙分离最大的部位在后部，且随着屈曲的角度增大而加大。

3.椎间隙增大效应发生的时间  这种机械性效应通常仅发生在牵引的最初几分钟，并不随着牵引时间的延长而进一步增大。即欲使椎体发生分离时，应用较大的牵引重量和较短的时间就可获得。有研究证实11.19kg（301b）的牵引力作用7秒即可使颈椎椎体后部出现分离，并且在牵引停止后不久这种生理效应就基本消失。

4.间歇牵引与持续牵引的比较  间歇牵引所发生的分离效应是同样牵引重量持续牵引的2倍。

5.年龄的差异  50岁以上老年患者由于退行性改变的缘故，分离现象较少发生。

（二）调节颈椎椎间孔大小

这种生理效应往往是通过颈椎屈曲位获得。Crue发现由于在颈椎从10°伸展位至20°屈曲位的运动过程中，C5～C6椎间孔的垂直径可增加1.5mm，故在颈椎屈曲位用较小的牵引重量（2.27～3.78kg，5～71b）就很容易地获得缓解根性疼痛的效果。Bard利用X线斜位片的研究发现了类似的效果。

（三）其他方面的生理效应

包括缓解由于损伤、退变或椎间盘突出造成的神经根刺激或压迫性疼痛；解除肌肉痉挛；通过休息和制动消除炎症、缓解症状等。

在缓解疼痛方面，有观点认为，颈椎牵引可通过降低颈脊神经根处的机械压力而缓解疼痛，特别是有节律的间歇牵引，可改善血流、减少肌纤维粘连，刺激关节和肌肉感觉神经，通过闸门学说抑制疼痛的传递。

解除肌肉痉挛的机制，可能是通过对受累肌肉的牵伸性作用，打破了疼痛-痉挛-疼痛循环。这种作用可在最佳牵引重量时出现。因为较小的牵引重量不能有效地伸展性拉长肌肉或拉开椎间孔；应用过大的牵引重量则可导致机体的反射性保护，发生加重肌肉痉挛的肌肉收缩，结果很可能事与愿违。

（四）颈椎牵引生理效应的影响因素

脊柱牵引技术中影响其效果的因素有牵引体位、牵引重量、牵引时间、牵引频度等。临床应用的主要问题是决定这些因素的最佳组合。在颈椎牵引过程中，颈椎的位置、牵引重量、牵引时间和患者体位等因素十分重要。

1.颈椎的位置  通常认为颈椎屈曲位时的牵引可以使椎间隙和椎间孔增大，后部软组织伸展。屈曲24°是保持牵引时颈椎生理曲度变直而不出现反弓的最大角度。一般不提倡后伸位颈椎牵引，因为这种情况不仅不会使椎间隙增大，而且还会使椎间关节面间隙增大而椎间隙减小，这极可能增加有椎节不稳或椎基底动脉供血不足而使患者发生意外的危险性。但屈曲位颈椎牵引不适用寰-枕关节和寰-枢关节，欲在这一水平获得椎间隙分离的最佳角度是使正常颈椎前凸保留的中立位或0°位。

在治疗小关节面功能障碍时，颈椎应处于屈曲位，以使受累的小关节囊处于最大的松弛状态。当颈椎开始向前屈曲时，C1和C2的小关节面开始发生移动，进一步屈曲则依次发生C2、C3水平，C3、C4水平的小关节移动，即关节面水平越低，屈曲程度则越大。通常上颈段（C1～C2）为0°～5°、中颈段（C2～C5）为10°～20°、下颈段（C5～C7）为25°～30°。在这些位置，相应节段的小关节囊处于一相对松弛位置，从而使关节面获得较好的分离。

针对椎间孔部位病理改变的牵引治疗应将患者颈椎处于使椎间孔最大程度展开的位并向受累侧旋转。这在徒手牵引或摆位牵引时较易获得。

针对椎间盘功能障碍的牵引治疗最好使患者颈椎处于中立位，因为这一位置脊柱的韧带是松弛的，容易产生椎体间的分离作用。

2.颈椎牵引的重量  一般认为，在无摩擦力环境下的颈椎牵引时，近似于患者体重7%～10%的牵引重量可使颈椎椎体分离。不可否认，颈椎牵引的重量受到来自多方面因素的影响，例如患者的体位、头颈部的重量、患者放松的程度、应用的牵引方法、牵引时摩擦力的大小和牵引装置等等，这些都会直接或间接地改变实际牵引重量的大小。因此，目前较为一致的观点是：在坐位牵引时，9.08～13.62kg的牵引重量就可基本达到颈椎椎间隙增大的作用，这也是牵拉头部的重量和抵抗肌肉张力产生阻力所需的最小牵引重量；但针对寰-枕关节和寰-枢关节分离的牵引重量则应更小一些，一般认为在3.73kg左右。

3.颈椎牵引的时间  具体应用上可从7秒到数小时不等。普遍认为颈椎牵引的机械效应发生在牵引的最初几分钟，故选择25分钟左右的牵引时间较为适宜。而且，颈椎牵引时间与颈椎牵引重量之间存在着密切的关系，即牵引重量较大时则牵引时间略短些，反之，则牵引时间稍长一些。若是针对颈椎椎间盘突出症的颈椎牵引，则牵引时间宜在5～10分钟。

4.颈椎牵引时的患者体位  颈椎牵引过程中最常用的体位是坐位和仰卧位。其中仰卧位颈椎牵引优点较多，具体为：可使C4～C7椎间隙后部增宽更为明显，故更有益于增强疗效；该体位下颈部肌肉不需支持头部重量，故牵引重量不需克服头部重量，患者也容易处于舒适放松状态，肌肉的保护性紧张程度也小；稳定程度好，颈椎的曲度易于调节，容易使颈部处于适当的牵引列线；牵引的角度也易于调节。但是，在这一体位下颈椎牵引时摩擦力的问题则应加以考虑。坐位牵引虽然患者位置不易稳定，牵引角度变化也小，却有牵引无摩擦力的优点。

5.需要特别注意的问题  如上所述，颈椎牵引的力量、时间、角度等可在很大程度上影响其生理效应。因此，在临床上要特别注意上述影响因素，并在考虑下列情况的基础上选择牵引重量、时间和角度：

（1）病变情况（如椎间盘突出、骨关节炎、肌肉痉挛等）。

（2）病变存在的节段。

（3）治疗部分的重量和位置。

（4）仰卧位牵引时，应考虑摩擦阻力的存在。其大小为牵引部位重量和表面摩擦系数之乘积。摩擦系数与皮肤、衣物和牵引床表面材料有关。

（5）仰卧位牵引时，与牵引床相接触的面积。

（6）牵引的形式（持续或间歇）。

（7）患者的身体状况（健康状况、年龄和性别等）。

（8）患者的耐受力。（注：以上内容在腰椎牵引时也同样适用）

二、常用颈椎牵引方法

（一）徒手牵引

颈椎的徒手牵引在临床上主要有两个方面的作用：一是治疗作用；二是判断是否可实施牵引，特别是作为机械牵引的尝试性手段。

1.颈椎徒手牵引的基本操作

（1）患者体位：尽可能放松地仰卧于治疗床。

（2）治疗师位置：立于治疗床头，用双手支持患者头部重量。双手的放置以患者的舒适度为依据。推荐的几种放置方法包括：

1）将双手的手指放于患者枕部。

2）置一手于患者前额，另一手于患者枕部。

3）置双手示指于需牵拉的椎体水平以上棘突。这种手的放置，可提供一特殊的、仅作用于手指放置位置以下椎体节段的牵引。

（3）首次应用徒手牵引时，应相应变化患者头部的位置，如屈曲、伸展、侧屈和伴旋转的侧屈等，并在每一位置均用一轻柔的牵引力量徐徐牵拉，同时注意患者的反应，以找到牵引时最佳的头部位置。

（4）在以后的治疗过程中，仍需调整牵引时头部的位置，即将头部放置于最有效地降低或缓解症状的位置。

（5）治疗师采用静力收缩的方法用双臂施加牵引力量。此时治疗师站立姿势应稳定，然后逐渐地、有控制地向后倚靠，以此牵引患者颈椎。

（6）若治疗师仅用手臂的力量来进行牵引，则很容易疲劳，因此可以借助于环形皮带，一端绕于治疗师的双手，一端绕于治疗师的髋部，皮带可增强治疗时手指的牵拉力量，通过环形皮带传递治疗师向后倚靠的力量帮助牵引，使徒手牵引变得相对容易些。

（7）牵引重力可以间歇地应用，即治疗师在使用平稳的、逐渐产生的牵引力量片刻后，以同样平稳、逐渐放松的方法撤除牵引力量，如此反复数次。

（8）牵引的频度和时间通常受到治疗师的手臂力量和耐力的限制。

（9）当作为实施牵引前的试验性手段时，若其缓解或降低了患者症状，则可以给予进一步的治疗。反之，若试验加重了症状，则不能应用牵引治疗。

2.优点  Cyriax估计徒手牵引的力量可最高达74.6kg（2001b），并认为在徒手牵引的同时合并采用一些被动运动以获得治疗效果。颈椎徒手牵引的临床价值主要为：牵引的角度和患者头部的位置可被治疗师随时加以控制；通过治疗师双手示指置于预定的患者颈椎棘突，可控制牵引的椎体水平；在患者颞颌关节处无压力，因此不会发生机械牵引时频繁发生的颞颌关节疼痛。

（二）机械牵引

这是临床上最常用的颈椎牵引方式，具体操作包括如下几个方面：

1.治疗前的准备

（1）通过阅读操作手册熟悉牵引装置，了解牵引装置的性能、限制和有关参数的调节范围。

（2）确定患者的体重；指导患者除去耳机、眼镜等易影响牵引带放置的物品；并告诉患者哪些症状在牵引过程中是不应发生的，同时向患者演示发生这些症状时如何应用紧急制动开关，以便及时关机。

（3）选择患者最舒适和放松的体位：

1）坐位：坐位颈椎牵引时不需要太多的空间，采用有扶手的靠背椅可使患者的双臂得以休息和放松，或者可在患者大腿上放置枕头以使双臂获得支持和放松。牵引用的椅子高度以患者坐后双脚在地板或脚凳上可舒适放置为宜。

2）仰卧位：这一体位由于重力作用方向的改变而发生颈椎前凸曲度减小的趋向，故牵引重量宜小。同时，在患者颈部垫枕可使患者更感舒适和放松，但应根据牵引角度大小考虑患者头部与牵引床之间的摩擦力。

3）斜位：该体位可由斜椅或可使患者半卧位的牵引床获得。在这一体位牵引时有许多影响因素需要控制，例如此时颈部牵引节段的纵向力量受以下因素影响：颈部和头部的重量；是否有骨质增生和节段僵硬以及其程度和分布；牵引带及牵引带和滑轮之间牵引绳的重量；位于枕部和下颌部的摩擦力；躯体与牵拉方向之间的角度；由于牵拉方向改变和摩擦力所致的牵引重量消耗等。

（4）根据治疗要求决定患者头颈部的摆放：

1）为了获得颈椎椎体分离效果，患者头颈部一般应置于屈曲位。屈曲的角度越大，椎体后部的分离程度则越大。通常将患者头颈部置于25°屈曲位较为适宜。

2）为了获得较好的颈部肌肉放松效果，可将患者头部置于近中立位。

3）为了获得单侧牵引效果，可在牵引前将患者置于侧屈位或侧屈略旋转位，并用皮带固定患者胸廓，以避免患者躯干随牵引绳斜向的牵拉而发生移动。

（5）牵引带的应用

1）首先应给牵引带加一纱布或棉布衬里。

2）佩戴并调整牵引带以使患者感到舒适。正常情况下，牵引重量大部分应作用于患者的后枕部，小部分作用在患者下颌处。必要时可用一纱布卷牙垫置于患者上、下牙齿之间或在患者下颌处加一棉垫以缓冲过大的压力。

3）假如患者戴有假牙，则不必除去；但如为全口假牙，可除去后加一牙垫，以免加重颞颌关节受压的症状。

4）将牵引带挂于牵引弓上，并检查患者是否处于正确地被牵引的力学列线上。

2.治疗过程

（1）设定控制参数

1）在启动牵引装置前，牵引重量等所有控制参数在显示器上应为“0”。

2）若采用的是间歇牵引方法，则应设定需要的牵引和间歇时间。虽然在任何一个周期仅需7秒就可以获得最大程度的椎体分离，但如此之快的频率易激惹患者症状。故建议初始牵引时牵引时间和间歇时间可分别为30秒、30秒，或者是60秒、30秒。以后的牵引时间和间歇时间比例为3∶1或4∶1。

3）治疗时间，无论是持续牵引还是间歇牵引，均可根据患者的病情和治疗的目的在10-30分钟内选择。治疗颈椎椎间盘突出症时，治疗时间宜短，以5～10分钟为宜。

4）牵引重量近似于患者体重的7%～10%，假如患者首次进行颈椎牵引或患者对牵引有恐惧感时，牵引重量宜采用较小值。为避免治疗后疼痛，首次牵引重量不应超过3.73～5.60kg（10～151b）。在随后的治疗过程中，应根据治疗目的和患者对牵引的反应确定牵引重量的渐增

（2）治疗指导

1）如果患者症状、体征出现主观和/或客观的改善，则在以后的治疗中继续应用相同的牵引体位、牵引重量和牵引时间，以保持疗效的稳定。

2）如果第一次牵引后患者症状加重，暂不必停止治疗，可在以后的治疗中尝试调整牵引角度，视其可否缓解症状再决定。

3）如果牵引后症状体征无改变，可增加牵引重量1～2kg（3～51b）继续治疗；如果仍无改变，则继续增加牵引重量并增加5分钟的牵引时间。如果3次牵引后仍无改善，则牵引无效。