人工全髋关节置换术的新进展

【初次人工全髋关节置换术的适用证】

       1、髋关节原发性骨关节炎。

       2、股骨头缺血性坏死。

       3、髋关节发育不良或先天性髋关节脱位继发骨关节炎。

       4、类风湿关节炎。

       5、老年股骨颈骨折：①股骨颈骨折有移位；②股骨颈陈旧骨折不愈合或股骨头缺血坏死。

       6、老年转子间骨折：①转子间骨折前髋关节已有病变，如骨关节炎、类风湿关节炎或股骨头缺血坏死等；②转子间陈旧骨折不愈合。

       7、髋关节创伤后继发骨关节炎。  

       8、强直性脊柱炎髋关节受累。

       9、髋关节感染、外科手术后残留关节功能障碍。

       10、其他特殊疾病，如系统性红斑狼疮、银屑病性关节炎、髋部肿瘤等。

【初次人工全髋关节置换术的禁忌症】

       ①患者体内存在活动性感染灶；

       ②神经性关节疾病；

       ③髋关节外展肌力丧失或不足4级；

       ④伴有全身其他疾病或体质弱，不能耐受手术。

【术前准备】

       1、详细了解患者的病史，包括现有疾患和既往病史，药物过敏史。

       2、全身查体和专科查体相结合，全身查体重点检查皮肤黏膜完整性、口腔牙龈有无炎症、心脏和肺部有无异常、神经系统有无异常。专科查体重点检查髋部有无瘢痕、窦道，髋关节活动范围、肢体长度、下肢感觉肌力，尤其是外展肌肌力。

       3、对髋关节的功能进行评分，以Harris评分法最常用。

       4、实验室检查：血液血检查①三大常规、②肝肾功、电解质、③血沉、④C反应蛋白、⑤血型、⑥凝血功能、⑧输血前全套筛查。

       影像学检查①胸片（正、侧位片）、②骨盆平片、患髋正、斜位片（包括股骨上2/3段）；照片放大100%写明“测量用”。

       心电图和腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾等）、

       5、若发现病人有心脏疾病史，应安排动态心电图，心律不齐者加作超声心动图检查；有明确冠心病史的患者，应安排冠脉CT检查或冠脉造影检查；有慢支炎等肺部疾病史及年龄>70岁的患者，应安排肺功检查；长期卧床的患者应行双下肢深静脉彩超。

       6、经询问病史、查体、实验室检查等发现异常情况时应积极处理，将全身情况调整至最佳状态再进行手术。

【模板测量和假体选择】

       模板测量的目的是①探明解剖变异，②选择合适的髋臼和股骨假体，③测量双下肢长度差异，④确定人工关节旋转中心和股骨截骨部位。

       髋臼模板测量时应①判断骨质能否做好非骨水泥固定或骨水泥髋臼杯固定，②决定髋臼安放位置和大小，③决定新建髋关节的旋转中心。

       股骨模板测量时应①判断股骨骨质是否适合非骨水泥固定或骨水泥固定，②确定股骨矩的截骨平面，③调整股骨偏中心距离和颈的长度。

       关于假体的选择，目前国际上普遍认为髋臼侧非骨水泥假体的远期生存率高于骨水泥假体，所以髋臼侧尽量选用非骨水泥假体。股骨侧非骨水泥和骨水泥假体均有长期生存的报道，但对于骨质条件好的年轻病人更趋向于非骨水泥固定。对于高龄病人，骨质疏松严重，股骨髓腔呈“烟囱状”，则选用骨水泥假体。

【手术入路】

       初次全髋关节置换术可采用的手术入路很多，常用的有前方入路、侧方入路和后外侧入路。

       前方入路最早由Smith-Peterson描述，故又称Smith-Petersen入路，该入路主要是通过肌间隙进行显露的，几乎不需要切断肌肉，因此对于保持肌肉的延续性和张力，加快术后的康复过程有一定的优势。

       外侧入路最早是在1935年由watson-Jones-McFarland和Osborne设计的，其后又历经Bauer和Harding等人的不断改进而日趋完善。外侧入路的优点在于术后关节脱位率很低，缺点在于①术中需行大转子截骨，髋臼侧显露欠佳；②对外展肌超过125px的劈裂很容易损伤臀上神经。

       后外侧入路由Kocher和Langenbeck首先描述，能为绝大多数病例提供满意的手术显露，具有显露时间短，肌肉损伤小，术后康复快等优点。后外侧入路的延展性很强，在需要时可方便地向近端和远端延展，以充分显露手术视野。目前较为常用的是后外侧入路，这里就这一入路展开介绍。

       1、体位  在全麻或腰、硬联合麻醉下，取侧卧位，患侧肢体在上，前、后挡板固定躯体，薄膜封闭会阴，消毒液刷洗并擦干伤口及周围皮肤，常规消毒、铺巾、贴无菌薄膜。

       2、以大转子为中心作一略呈弧形切口，长约13厘米，近端与股骨解剖轴线成向后30~40°角，长约5厘米，远端沿股骨解剖轴线呈轻度弧形，长约8厘米。切开皮下组织及阔筋膜，沿切口方向钝性分离臀大肌纤维，轻度屈曲内旋患髋，部分切断臀大肌股骨止点，拉钩向后方牵开，暴露股骨上段后方及小粗隆等处。

       3、紧贴股骨后方，切断外旋肌群止点，切开后方关节囊，松解后进一步屈曲、内收、内旋患髋，脱出股骨头。于小粗隆上方0.5~1厘米处截断股骨颈，取出股骨头，完成初步显露。

【髋臼侧假体安放原则】

       1、髋臼显露：患髋放回初始体位，骨钩牵开股骨颈断端，于髋臼前下、后下壁安放髋臼拉钩，后上壁安放椎板拉钩，前上方用皮肤拉钩牵开臀中肌，取出骨钩。于臼缘周围用电刀切除增生的滑膜及关节盂唇，并部分切除髋臼横韧带。充分暴露髋臼

       2、髋臼磨锉：一般女性从44mm，男性从46mm髋臼锉开始磨锉，逐步增大髋臼锉的型号，磨削掉臼内软骨至软骨下骨质均匀渗血为宜，磨锉过程中随时注意髋臼锉的深浅及前倾外展角度。

       3、髋臼假体植入：安放与最终髋臼锉型号相应的髋臼假体试模，查看包容性及髋臼角度位置。取出试模，安放比最终髋臼锉型号大1~2 mm非骨水泥型髋臼假体，维持前倾200、、外展450，骨锤均匀用力锤击，至假体中央孔与髋臼底部贴合紧密。若包容性稍差或患者骨质疏松，可用2~3枚螺钉辅助固定，螺钉植入的方向最好在髋臼后上方，避免损伤盆腔血管和神经。装入内衬试模。

【股骨侧假体安放原则】

       1、股骨显露：患髋置于屈曲600、内旋900度，膝关节屈曲90°，以便确定股骨前倾角。尖撬股骨露钩置于股骨颈断端前方皮质下，另一窄柄hoffman拉钩置于小转子部，显露股骨颈的截骨断端。

       2、修整髓腔：开槽器紧贴大粗隆内侧于股骨近端开槽，维持前倾150，髓腔探针顺行插入髓腔。用髓腔锉从8号到大号打入髓腔，或选择比预定股骨柄假体小2号髓腔锉，至髓腔锉边缘凹槽内锉及少许皮质骨为宜，标记髓腔锉的深度。

       3、试复位：最后型号的髓腔锉勿取出，仅取下手柄，安放股骨头试模，助手—手屈膝牵引、外旋、外展患肢，另一手食、中指夹住试模颈部协助牵引，试复位关节。检查关节活动度和关节稳定情况，患肢与对侧肢体长短。必要时选用不同颈长的股骨头以调整患肢长度。要求屈髋>900、内旋300，过伸100、外旋150 ，外展450 稳后性好，无脱出，关节各方活动无阻挡。

       4、安装内衬：试复位满意后可安装髋臼内衬，锤击内衬之前要确保髋臼假体周缘无软组织嵌入。聚乙烯内衬有防脱位的高边设计，可根据术中稳定情况调整高边位置。陶瓷和金属内衬安装前要冲洗并擦干髋臼内壁锥面，确保无组织/颗粒夹杂，然后用手指将臼衬沿金属臼杯平行植入到臼杯中(确保边缘等高)，用手指沿臼衬边缘触摸一圈，检查臼衬植入位置是否准确，再用塑料锤轻轻敲击。

       5、股骨假体植入：选择与最终髓腔锉型号相一致的非骨水泥型假体柄，插入髓腔，均匀用力敲击至股骨柄下沉至事先标记处。冲洗并擦干柄锥，确保无组织/颗粒夹杂，将球头套在柄锥上轻轻旋转并轴向加压，用塑料锤轻轻敲实。关节复位并最后检查活动度。

       6、关闭伤口：反复冲洗创面后，安放一根血浆引流管于关节内，自髋前方引出。修复臀大肌止点和外旋肌群止点，关闭阔筋膜。缝合皮下组织和皮肤，梯型枕固定于两腿之间。

【术后处理】

       1、术后监护24小时，记出入量，手术切口间断性冰敷，24小时内拔除血浆引流管和尿管；

       2、术后应用非甾体抗炎镇痛药，疼痛剧烈者给予杜冷丁肌注；

       3、指导病人早期坐立，咳嗽、深呼吸，预防肺部感染；

       4、术后应用抗血栓药物；

       5、术后应用预防性抗生素24小时；

       6、复查X线片，了解假体位置

【功能锻炼】

       1、麻醉清醒后开始踝关节背伸、跖屈和伸膝锻炼；

       2、术后第一天开始屈髋、伸膝、髋外展训练，60岁以下患者可以扶助行器下地行走；

       3、术后第二天~ 出院，强化上述功能锻炼，老年患者在体力许可的情况下逐步下地行走，要求出院时髋关节主动屈曲>90°，伸0°，外展45°，能扶双拐自如行走>10分钟。

       4、不内收髋关节，不下蹲，不跷“二郎腿”，不能做盘腿动作。侧卧时双腿间夹梯形枕。