阳痿医案

阳痿医案
卢医

王琦王氏是中医男科学的构建人之一，他长期致力于中医男科理论及临床的研究并多有建树。他主编的《中医男科学》填补了中医男科的空白，奠定了该学科的理论和临床基础。他首次在中医学术界提出了“中医体质学说”这一概念，对“体质的定义”、“体质分型”等中医体质学说的重大问题进行了科学的诠释和论述。在《伤寒论》的研究中，他根据自己的教学体会和多年运用经方的临床实践，提出自己的独特见解，其中的“不独为寒论”、“提纲非纲论”、“六经非经论”、“无分经腑论”，令人耳目一新，将仲景学说的研究推向更高的层次。王氏的腹诊研究同样取得丰硕成果，他在腹诊的文献整理、科研设计、诊断规范、腹诊仪的研究、腹诊计算机应用系统等方面的研究，弥补了国内腹诊研究的空白，使腹诊发展成一门系统的腹诊学，推动了腹诊的临床运用。

王氏不仅是一位中医理论学者，他还是一位著名的临床家。他治疗阳痿，不仅注重体质，辨病与辨证结合，注重心理咨询及性行为的指导，还提出“阳痿从肝论治”的观点；治疗慢性前列腺炎提出“热毒蕴结论”、“瘀血论”、“瘀浊阻滞论”等病机三论，并采用分期论治的措施，临床疗效卓著。

中医男科学的构建中医男科学确立于８０年代，而其历史形成则要比现代医学早２０００多年，但由于历史原因，有关男科病的认识零散在各种医籍中，从未形成自己的理论体系，更无完善的专著问世。

有鉴于此，王氏开始从临床实践和理论两方面着手构建中医男科学的工作。１９８５年，他在中国中医研究院西苑医院首次开设男科专家门诊，为中医男科学的构建积累了大量丰富的临床档案，并一反历代“从肾治阳痿”旧说，提出“从肝论治阳痿”。１９８８年主编《中医男科学》的出版，标志着这一学科理论体系的形成。

王氏认为，《中医男科学》的出版，虽然标志着男科理论体系的形成，但中医男科学在未来实践的长河中，只有不断进行理论思维的研究，才能加速自身的完善和发展。主张从现代临床实际出发，结合西医男科学认识，突破原有理论框架，转变诊断与辨证模式，丰富治则治法，有助于拓宽本学科的临床研究思路和整体水平，不断完善中医男科学体系。

（一）病因病机病因病机，是中医临床对疾病发生的原因和发展变化机理的认识，对其认识的清晰度和深度决定着治疗的方向和成败。今天的中医男科临床依其新的实践依据对不少病症的病因病机提出了新的观念，从而突破了原有的理论框架，产生了新局面。

中医男科既往对许多男性疾病多责之于肾，并有“肾无实证”之说，《金匮要略》专列有“男子虚劳篇”。故男子非肾阳式微、命门火衰即肾阴不足、肾精亏损。有人从汉唐至明清的３９部名著中列出４００余首治疗阳痿早泄、遗精滑精、不孕不育、早衰健忘、腰膝酸软的方剂，皆多从温补下元、补暖肾经立意，其中温阳药占８２％以上，可见壮阳补肾占有主导地位。

现代中医男科研究表明：精瘀、痰瘀、血瘀、湿浊、热毒是构成多种男性病的主要病机。阳痿、阳强、淋浊、死精、射精不能、液化不能、液化障碍、前列腺炎、前列腺肥大、精索静脉曲张等病证常与上述因素有关，若固守补肾一说，则将导致临床的困惑。历史的发展，使阳痿病因病机发生变化。在现代社会，由于生活水平的提高，身体素质的增强，肾虚证逐渐减少；为了追求更高层次的生活质量，民众竞争意识强烈，情志致病增多；由于环境污染，以及部分人膏粱厚味，嗜好烟酒，往往变生湿热瘀毒。现代药理研究表明，补肾药治疗阳痿的取效机制，主要着眼于性激素水平的提高，而随着阳痿诊断水平的提高，人们已认识到由于荷尔蒙减少在阳痿患者中所占比例很小。有人通过对４１０例阳痿患者病因分析，结果表明，精神性阳痿占６７５６％，血管性阳痿占２９０３％，神经性阳痿占１９５％，而内分泌性阳痿所占比例最低，仅为１４６％。现代男性学针对改善性激素治疗阳痿的方法也已相应居于从属地位。

王氏据现代社会阳痿发病的实际情况，于１９８５年首次明确提出阳痿发病因于肝者居多，临床应以从肝论治为主的学术观点，突破了以补肾为主治疗阳痿的定式，这一观点，得到男科学术界的广泛响应。在此之后短短数年中，从肝论治阳痿的治疗体会和成功的临床报道已达百余篇。从肝论治的辨证用方日趋丰富，如肝气郁结者，用四逆散、逍遥散、柴胡疏肝散、四妙散、越鞠丸之属；肝经湿热者，用龙胆泻肝汤类；因酒毒致湿热者，用刘完素清震汤；肝血瘀阻者用血府逐瘀汤、化精赞育汤、通窍活血汤之类；肝阴血亏虚者，用一贯煎等；寒滞肝脉者，用暖肝煎、天台乌药散加减。此外出现了许多专方专药，如有人以蜈蚣作为专药治疗阳痿，谓之可通达肝脉，开血脉闭塞，使输入阴茎的血量增加。

为了探讨当今社会条件下阳痿病的证型分布规律，以及相关因素对阳痿证型的影响，验证阳痿从肝论治观点在临床上的适用性，王氏等对３４０例阳痿患者进行了临床证型分布的调研。

阳痿病证型分布规律提示，阳痿因于肝者，有肝经自病、邪客肝脉、肝与他脏相病和其他证候４类证型，本组３４０例阳痿病患者，其病机与肝有关系者为２９８例，占总病例数的８７６５％，从一个侧面验证了阳痿从肝论治的临床适用性。肝经湿热、肝气郁结是本组阳痿患者最常见的证型（各占２０％以上），瘀血阻络、命门火衰、肝郁脾虚、肝气横逆亦较为常见（６％～１０％之间），其他所占比例均小于６％。３４０例阳痿患者病因病机分析，情志刺激１４４例，占４２３５％，湿热浸淫７８例，占２２９４％，瘀血阻络５３例，占１５５９％，提示情志刺激、湿热浸淫、瘀血阻络是阳痿病最常见的病因病机。将３４０例患者分为４４岁以下年龄组和４５岁以上年龄组，比较青壮年阳痿患者和老年前期、老年期阳痿患者肝病证候的发生率，Ｐ＜００１，说明肝病证候的发生率，青壮年患者明显高于老年前期和老年期患者，可见这一病机的认识有重要的实践性。

治疗阳痿的经验阳痿是男性常见病，发病率较高，王氏对阳痿诊治颇多研究，疗效显著。

（一）寻求病因辨病与辨证结合阳痿既可独立出现，又可因原发性疾病而继发。其病因可涉及精神心理因素、血管病变、药物因素、神经系、内分泌系、局部炎症以及吸烟、饮酒等多方面，故全面分析成因，系统地结合辨证和辨病，进行针对性治疗是提高疗效的首要一环。临床所见，若情绪悲伤、忧郁、恐惧、紧张、初次性生活失败等精神因素所致，则多为精神心理性阳痿，主要表现为肝气郁结不舒，治当重在调肝、畅达气机。血管性阳痿，多缘于动脉、静脉血管病变引起，常有瘀血证征象，宗王清任“气血通治，何患不除”之旨，运用活血化瘀之法，或于通络兴阳药中加入活血之品。甲状腺机能减退等所致内分泌性阳痿，往往病情发展缓慢，可见畏寒、身疲倦怠、少汗等症状，其证多属命门火衰，治则重在温肾壮阳。至于前列腺及泌尿系感染后局灶炎症所致的阳痿，常以阴囊潮湿、甚则肿痛、肢体困倦、心烦口苦、小便短赤、苔黄腻等为主症，当属肝胆湿热，治在清利湿热为要。临床中由药物引起的阳痿亦不少见，如西药镇静剂的安定、利眠宁等，抗高血压的胍乙啶、利血平等，抗溃疡药甲氰咪呱等。若不加分析，但见阳痿则予参附、鹿

茸、阳起石等燥烈之剂，久则火愈盛而水益涸，危害甚多。临床亦有些特殊病例有辨证不及者，王氏曾治一阳痿病人，久治不愈，后经造影检查，诊断为“阴茎动静脉瘘”，建议手术治疗，可见不是所有阳痿都是依靠药物获愈的。总之，寻求病因，结合证候，细审病情，始可心中有数，切中肯綮。

（二）注重体质因人制宜人之形体有肥瘦、气血有多寡、性格有刚柔、脏腑有强弱、阴阳有厚薄，虽是性功能减退，亦有着体质的差异。正如《类证治裁》云：“或先天禀弱，或后天食少，亦有湿热下注，宗筋弛纵，而致阳痿者……伤色欲者须辨水衰，水衰者真阴亏乏……火衰精气虚冷……”

。王氏临证治痿与改善体质同时进行，药物治疗与饮食调养互用，如此常可收到满意效果。如面生痤疮、阴囊潮湿、舌苔黄腻的湿热体质，临床发病较多，治疗常以萆薢、地龙之属，渗湿清热，同时辅以冬瓜粥饮食调养；体型肥胖、口中粘腻、目胞微浮、肢体沉重懒动、舌淡体胖大的痰湿体质者，当以茯苓、苍术、荷叶、蒲黄为主药的轻健胶囊（自制）化痰消脂，配以食薏米粥、茯苓饼健脾祛痰；如面颊红丝赤缕、肤色暗滞或见斑点、舌质紫络隐现的瘀血质者，又当以四物汤通血流，加牛膝、水蛭活血通络，并宜常食桃仁泥；阴虚体质的阳痿患者，多有烦热、面目潮红、目睛干涩、口燥舌红少苔，乃由阴不涵阳所致，阳无阴充，阴茎亦可痿而不举，治之可用天门冬、麦门冬、生地、女贞子、枸杞子等滋阴润燥，平时，可选食银耳羹、虫草炖水鸭、龟肉等，收养阴之功。宁夏王某患阳痿２０余年，叠治不效，每日面部烘热、烦躁，王氏嘱日服羚羊散２支（每支０５克），２周后不料亢热诸症得除，且阳痿竟得痊愈。

不同年龄体质特性的阳痿，调治亦有区别。王氏指出：年轻的阳痿患者体质多偏湿热、阴虚，治当侧重祛湿热或养阴润燥。年高之人性欲减退，阴茎勃起无力，多源于肾气或肾精亏虚，当滋补肝肾，可用菟丝子、五味子、枸杞子、蛇床子、肉苁蓉、巴戟天；食疗常服何首乌粉、苁蓉泡茶、虾米海味等。

（三）治重调肝以疏泄为主阳痿论治既往多偏重于肾，临床虽有湿热、情志所伤之因，但有人因守前人“命门火衰”之说，竟施人参、马鞭、海狗肾温阳之品，致使不少患者内火上炎、口干舌燥、鼻衄龈肿，阳痿依然。

王氏在临床中，从调肝、疏肝、泻肝、养肝入手，使不少患者雄风重振，故提出“阳痿从肝论治”的观点。

阳痿从肝论治，缘由前阴与肝筋关系密切。足厥阴肝经循阴股入毛中过阴器，抵少腹，足厥阴经上结于阴器，若经脉为病，阴器不用。其次阴茎勃起依赖肝血。《养生方》谓阴茎勃起的怒、大、坚、热表现是肝血充盈的结果。《素女经》亦谓“玉茎不怒……怒而不大……大而不坚……坚而不热”乃是肝血不充。肝病又可使性欲淡漠、阴茎勃起无力。王氏临证从调肝活血或清肝经湿热等着手，基本形成了一系列促进性功能恢复的用药规律。

１肝气郁结案：王某，２５岁。身体素壮，已婚３年，初次性生活失败而受女方冷落，肝失疏泄，阴茎不起，性欲随之低下，女方提出离婚，极度悲观。舌质淡红，脉细弦。证属肝郁不解，宗筋弛缓。治宜疏肝解郁，四逆散加味：柴胡１５克、枳实１０克、赤芍２０克、蜈蚣２条、露蜂房１０克、九香虫６克、远志１０克、白蒺藜２０克。服药７剂，性欲明显增强，阴茎勃起２～３分钟，再进７剂，同房可持续３～５分钟，出现婚后未曾有过的性生活满足。随访半年，性生活协调。

２肝经湿热案：杨某，３５岁。婚后一年阳事日衰，举而无力，平时嗜酒，阴囊潮湿，曾服温肾壮阳药后，口舌生疮、口苦、面生痤疮，脉弦滑，舌苔黄腻。此属湿热内盛，流注肝经，宗筋弛纵。治宜泄肝经湿热，苦味坚阴，用龙胆泻肝汤加减：龙胆草６克、栀子６克、黄芩１０克、柴胡１０克、生地１５克、车前子１０克、泽泻１０克、甘草３克、地龙１０克，另用羚羊散每日一支（每支０５克）。服药７剂，痤疮、口苦渐消，改用龙胆泻肝丸合汤剂，柴胡１０克、白芍１０克、枳壳１０克、炙蜈蚣２条、地龙１０克、甘草６克。４剂后性机能明显好转，阴茎勃起达１０分钟，嘱再进４剂，以巩固疗效。

３肝血瘀阻案：王某，３０岁。自诉两年前腰外伤，嗣后阴茎勃起渐渐无力，并见脱发，舌暗淡、苔薄黄，脉沉弦。乃属瘀阻脉络，治予活血行气祛瘀：柴胡１５克、枳实１０克、白芍１０克、赤芍１５克、露蜂房１０克、炙蜈蚣２条、川牛膝１５克、水蛭６克。服５剂后，晨起及夜间阴茎勃起而不坚，原方加肉苁蓉１５克、丁香３克、紫梢花３克、续进１０剂，勃起坚硬，房事持续时间７～８分钟。一月后来院告