膝关节骨关节炎的治疗

膝关节发展成骨关节炎很常见，保护膝关节主要预防膝关节炎的发生。骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)，又称为老年性骨关节炎、退行性骨关节病等，是一种由于多种原因引起的软骨变性、纤维化、磨损剥脱，软骨下骨硬化、囊性变，关节边缘骨赘形成，滑膜炎症增生，进而导致关节囊和韧带挛缩的退行性疾病。骨关节炎严重影响中老年人群的身体健康和生活质量。是导致50岁以上男性劳动力丧失的第二大原因，仅次于心血管疾病。随着年龄增长原发性骨关节炎患病率增，OA已经被认为是全球性公众健康问题，为全人类带来巨大经济负担。

尽管OA密切与年龄相关，但它不是老化的必然结果。OA是外界多种因素对易感个体作用的结果。

治疗

目前国内外治疗骨关节炎采用连续的、金字塔样的治疗，包括非药物治疗，药物治疗及手术治疗。

（一）非药物治疗：物理治疗，有氧锻炼，肌肉训练，延展活动，体重控制，辅助支具等。

（二）药物治疗：目前常用的药物：

1. 改善症状的药物：非甾体类抗炎药物（NSAIDs），擦剂类外用药，肌松药，COX-2抑制剂等。前列腺素(PG)除其本身有致痛作用外，还能提高痛觉感受器对缓激肽等致痛物质的敏感性。因此，在炎症过程中，ＰＧ的释放对炎性疼痛起到了放大作用。NSAIDs是目前临床上治疗骨关节炎应用较多的药物，能够抑制合成ＰＧ所必需的环加氧酶（COX），干扰ＰＧ合成。COX有两种同工酶有COX-1和COX-2。NSAIDs对COX-2的抑制作用为其治疗作用的基础，而对COX-1的抑制作用则成为其不良反应的原因。临床上常应用选择性COX-2抑制剂治疗骨关节炎。NSAIDs可以在短期内减轻膝关节骨关节炎患者的疼痛，但是其对于胃肠道和心血管方面的不良反应也是不可忽视的；应用选择性COX-2抑制剂可以更有效地减小其不良反应，增加其临床疗效。在膝关节表面皮肤上涂擦NSAIDs类药物也可以达到缓解疼痛的目的。

2.改善结构的药物（软骨保护剂）：硫酸软骨素，氨基葡萄糖等。软骨保护剂具有缓解症状和改善功能的作用，同时长期服用可以延迟疾病的结构性进展。

3.关节腔注射药物：透明质酸，糖皮质激素。透明质酸可以保护和润滑关节，减少摩擦，增强软骨细胞透明质酸和黏多糖的合成，降低促炎性介质和基质金属蛋白酶的活性，对免疫细胞也有调节的作用。皮质激素有抑制炎性反应的作用，可以起到止痛的作用，但不能阻止疾病的进展，而且膝关节腔注射大量的皮质激素可以引起骨关节病的发生。膝关节腔内注射激素应结合患者的具体情况，制定个性化的给药方案。

消炎镇痛药物可减轻或控制症状，但不能改变病变的进展，只是在急性疼痛发作期间起治标作用，应在评估患者风险因素后慎重使用且不宜长期服用。对晚期病例，在全身情况能耐受手术的条件下，行人工关节置换术是公认的消除疼痛、矫正畸形、改善功能的有效方法，可以提高患者的生活质量。

（三）手术治疗：常见手术方式分为：

1. 关节镜手术：关节镜手术包括关节镜清理术、软骨下骨微骨折术和自体软骨移植术等。目前临床应用较多的是关节镜清理术。关节镜清理术机制为通过持续灌洗来清除膝关节内的各种有害刺激，同时修复受损伤的关节面和半月板，达到缓解疼痛的目的。同时，清除炎症因子、游离体、骨赘以及增生的滑膜还可以减轻关节内炎症反应，减缓膝关节炎的进展。关节清理术的优势为对关节的创伤少、能早期恢复关节功能、可以改善半月板撕裂引起的疼痛，对早期膝关节骨关节炎能快速改善症状。关节镜清理术的劣势是不能解决关节不稳定、下肢力线偏移、肌力不平衡的问题。

2.胫骨截骨术：截骨术通过改变下肢异常力线，将膝关节受力由点负荷变为全面负荷，减轻膝关节内侧间室的承重，使内、外侧间室受力均匀，延缓了内侧间室的破坏，使已受损的内侧关节软骨修复重生，改善患者临床症状，减轻患者痛苦，推后或避免关节置换。通常手术患者男性年龄应在65岁以下，女性应在60岁以下，患膝病变主要在内侧间室；患膝屈曲畸形＜10°，内翻角度＜20°，外侧软骨、半月板功能和韧带功能正常；胫骨截骨术适合于不过于肥胖，年龄相对年轻，内侧间室骨关节炎伴有一定程度胫骨内翻的患者。

传统的胫骨高位截骨手术方式为闭合式楔形截骨。这种手术方式需截取一段腓骨，从胫骨和腓骨两个平面进行截骨，截骨角度不好掌握，常需反复截骨来进行修正。其在重建下肢正常力线方面表现不好，使远期效果受到影响；易发生钢板下骨折和潜在的血管神经损伤；可能使胫骨后倾角度减小，从而造成髌骨低位。闭合式楔形截骨对术者技术水准要求相对较高，因而已经慢慢被开放式楔形截骨所取代。开放式楔形截骨的截骨面自胫骨干骺端内侧面，指向胫骨近端外侧上胫腓关节上缘水平，需注意保存外侧骨质的完整，不要误入关节腔内。然后自内侧截骨间隙逐步撑开，形成开放楔形的间隙。开放式楔形截骨经胫骨后内侧入路，方便术者把控截骨角度，不需截断腓骨，损伤较小，一般不会造成下肢短缩畸形。开放式楔形截骨手术相对简单，对术者技术水准、手术经验和内固定材料的要求相对较低，更有利于后期行全髋关节置换。

3.单髁关节置换术：很多患者膝关节疼痛只发生在内侧或者外侧，另一侧关节软骨基本正常，如进行人工全膝关节置换，另一侧的正常关节面也要同时被置换，骨质损失多，创伤较大，因而很多患者不能接受。对于这类情况的患者，可采用微创人工单髁膝关节置换技术为其解除病痛。单髁置换分为内侧单髁置换和外侧单髁置换，内侧单髁又分为固定平台和活动平台。术中仅需做一长约6-8厘米的切口，手术中截骨量、手术时间、出血量远远低于全膝关节置换。而且更接近正常膝关节的生理功能，不仅可以更早的进行屈伸活动，并可以进行一定程度的旋转运动。术后第2天患者即可下床活动，关节活动范围超过110°，患者术后效果良好，疗效满意。牛津大学活动平台单髁问世近10年来，已经发展成为国际上技术成熟的新型关节外科微创手术方式。在治疗膝关节内侧骨性关节炎方面，可以阻止骨性关节炎由内侧髁向外侧髁发展，使骨性关节炎症状得到长期缓解。此外，单髁关节置换术还保留了膝关节前后交叉韧带及本体感觉，术后病人会感觉更像自己的关节，而且单髁假体的磨损率更低，年平均磨损率仅为0.10mm～0.03mm。有研究在对大规模单髁关节置换手术的病人进行随访，结果显示，10年优良率在98％左右。

4.全膝关节置换：人工膝关节置换是在近代人工髋关节成功应用于病人后逐渐发展起来的一种治疗膝关节疾病的新技术，它能非常有效地根除晚期膝关节病痛，特别是膝关节多间室病变，极大地提高病人的生活质量。人工全膝关节置换术是切除机体无法自行修复的关节面，用人工关节部件替代损坏的关节，矫正肢体力线，消除膝关节疼痛，维持关节稳定性，恢复膝关节功能的一种治疗方法。人工膝关节置换术比髋关节置换术应用晚一些，但也有二十多年历史，尤其是最近几年，膝关节置换术的发展很快，解决了一些以往很棘手的技术难题。现在，人工膝关节置换术的安全程度和疗效已与人工髋关节置换术一样令人满意。