慢性盆腔痛可能是骨盆肌筋膜疼痛综合征：如何诊断？

骨盆肌筋膜疼痛综合征（myofascial pelvic pain syndrome, MPPS）是慢性盆腔疼痛的原因之一，在男女均可受累，指盆底肌肉缩短、紧绷且有触痛感，其中包含导致牵涉痛的可触及结节或触发点。疼痛可为连续性，也可为阵发性。MPPS会影响尿道、肠道和性功能。盆腔疼痛是女性就医的常见原因，而许多有慢性盆腔疼痛的女性都有一定程度的MPPS，慢性盆腔疼痛综合征在女性中的患病率为14%-25%，一项回顾性研究纳入1100余例转诊评估慢性盆腔疼痛的女性，有13%诊断为MPPS。故临床医生在评估有盆腔疼痛女性时，需要在鉴别诊断过程中纳入这种综合征。

在上一期的推送中，我们介绍了MPPS的常见临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛，或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。常见的伴随症状包括：上述部位出现不适、沉重或烧灼感，和/或膀胱过度活动、便秘或性交痛的症状。那么对于有慢性盆腔疼痛症状的女性，考虑可能是MPPS诊断时，应该如何进行诊断呢？

病 史01

评估MPPS女性首先要采集完整病史，包括尿道、胃肠道、妇科、性功能和心理社会方面的症状。采集病史的目的之一是发现疼痛的其他可能病因，例如子宫内膜异位症。在大多数患者中都难以区分深部肌肉疼痛和内脏痛。

采集病史时，需要注意询问以下信息：

（1）提示MPPS的症状：盆腔/腹部疼痛（位置、持续时间和牵涉范围）；泌尿道症状（如尿频、尿急、尿失禁、夜尿、排尿困难、尿不尽感和膀胱疼痛）；外阴阴道不适，包括性交痛；腹胀感；直肠坠胀或便秘、大便困难；直肠、阴道或膀胱痉挛；腰部和髋部疼痛。

（2）体位对疼痛的影响：MPPS和触发点导致的疼痛往往会随特定活动加剧，在某些体位会缓解。因此需要询问患者，哪些体位和/或活动（包括久坐、性交和锻炼）会加重或改善其症状。

（3）盆腔感染史：询问患者是否发生过经实验室检查证实的泌尿道、阴道或盆腔感染。MPPS可以是感染和炎症的后遗症，在带状疱疹感染患者和前列腺炎男性中发现过这种情况。此外，女性可能在MPPS发作后，称感觉发生了泌尿道感染或阴道炎，但检测结果总是为阴性。由于这些症状可被误诊为感染性病因，有必要询问患者是否曾被诊断为盆腔感染（尿道、阴道或宫颈）但检查结果并未确认。

（4）月经周期的影响：MPPS的症状在经期一般不会变化，但在一些女性中，由于每月激素波动影响痛觉感知，月经可加重或缓解其疼痛。

（5）牵涉痛：由于可能定位不明确并牵涉至远处皮肤部位，可能还存在触痛，MPPS常酷似内脏痛。反过来看，女性可发现在由衣物或体位等因素造成皮肤受压时，会导致深部内脏不适。

（6）其他部位的疼痛史：MPPS女性骨盆带的其他肌肉常有疼痛，包括背部和髋部肌肉。直接问患者其他部位的疼痛时，许多女性都会想起之前认为与MPPS不相关的疼痛。此外，MPPS可合并其他的盆腔疼痛综合征，包括膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎和外阴痛。

（7）疼痛干预史：最初仅为局部的骨盆肌筋膜疼痛可发展为广泛疼痛或疼痛加重，其原因有时为诊断性干预或尝试用手术缓解疼痛。例如，因为慢性盆腔疼痛接受腹腔镜评估的女性，在操作后可出现肌筋膜症状恶化。具体原因不明。

（8）创伤史：MPPS可能缘于盆腔创伤，例如盆腔手术、背部或髋部损伤或手术，或者分娩。询问近期是否有跌倒或损伤，因为患者通常不会认为肌肉骨骼问题就是其盆底症状。

体格检查02
MPPS的体格检查项目包括外部检查躯干肌肉和结缔组织，妇科检查（包括评估骨盆底肌肉组织），以及评估患者的步态和运动力量。在MPPS患者中，单看任一主诉症状都与体格检查结果之间没有太大关联。让患者指出疼痛部位有助于指导检查，但应最后才检查该部位，以尽量减少自主肌卫的影响。

临床评估盆底肌肉张力过高和触发点的主要方法是触诊。触诊骨骼肌，检查是否有引起局部疼痛的肌紧张带（张力过高）或结节（触发点）、抽搐反应和/或盆腔器官或周围组织牵涉痛。大多数MPPS女性患者都有触痛剧烈的盆底触发点。一项病例系列研究纳入49例MPPS女性，有92%在肛提肌有触发点。其他常见受累的肌群包括腹直肌（65%）、髂腰肌（43%）、闭孔内肌（45%）和梨状肌（8%）。触发点位置差异可能是MPPS女性主诉症状不同的原因。

（1）外部检查：包括视诊和触诊患者腹部、髋部、腰部、臀部和大腿，检查患者担心的任何其他区域，评估有无触痛、牵涉痛和触发点的区域。

●检查腹直肌是否有触痛、触发点、牵涉痛和腹直肌分离。MPPS女性的腹部常有弥漫性触痛，特别是在腹直肌和腹外斜肌肌群区域。

●评估结缔组织时用两根手指夹住皮肤轻轻揉动（而非夹捏），触痛的区域往往有增厚或紧绷感，并可出现锐痛或深部“挫伤样”疼痛。

●在耻骨弓上区域施压，查看能否引发疼痛，特别是在按压膀胱的时候。

●用手推动所有手术瘢痕。瘢痕应能不受阻碍地轻松移动；若瘢痕皱缩、活动度差或有压痛，则可能是引起MPPS或加重症状的原因。

（2）妇科检查：实施标准的妇科检查，其中还包括评估盆底运动。

●女性腹部向下用力以及收缩盆底肌肉时，观察其外生殖器。MPPS女性的盆底肌肉往往无力、活动度受限、运动反常且放缓慢松或不能完全放松。如果患者难以收缩盆底，则可用戴手套的手向阴道探进一指，并嘱患者收缩阴道肌肉夹紧手指，或嘱患者尝试用阴道肌肉“夹起硬币”。随着患者的盆底收缩和放松，检查者注意是否有不对称、收缩或放松不完全、活动度受限及反常收缩。

●轻划肛周皮肤以激发肛门反射，即肛门外括约肌反射性收缩。在MPPS女性中，由于盆底肌肉已处于收缩状态，可能没有这种反射。但该反射消失的原因也可能是神经损伤或脊髓神经反射弧中断。因此，肛门反射消失虽然支持MPPS的诊断，但不能确诊。此外，许多没有症状的女性患者该反射消失。

●行窥器检查，评估是否有低雌激素或感染的征象。低雌激素和阴道感染均可引起疼痛，以及诱发或加重MPPS。阴道萎缩或感染得到治疗后，MPPS导致的疼痛并不会消退。

●行双合诊触诊子宫、膀胱和子宫附件，以排查其他病变如纤维瘤或卵巢囊肿。MPPS可能与其他盆腔病变同时存在。但即使找到盆腔症状的其他可能原因，也不能排除MPPS。

●盆底肌肉组织检查：仔细评估患者的盆底肌肉组织，重点寻找有肌紧张带和/或触发点的区域。通常可在紧张或条索状肌肉区发现触发点，其触感可类似于小提琴弦；即使轻微的碰触也可能让这些区域剧烈疼痛。疼痛通常伴有盆底肌肉的不自主痉挛，例如球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴横肌、肛门括约肌、梨状肌、肛提肌或闭孔内肌（单独或组合发生痉挛）。检查前，告知患者有些人在肌肉检查后报告疼痛加剧，并劝慰患者疼痛持续或加重会确认其诊断，并可能持续数小时，通常会逐渐缓解。

检查时操作如下：

a. 向大腿施压，以作为检查时的预期压力大小的基线参考（施加的压力足以使检查者的手指甲变白）。在接下来的检查中，缓慢轻柔地推进手指，并询问患者有无不适部位。嘱患者对其疼痛评分，以0-10分计（0分：感到有压力，但无疼痛感；10分：可以想像到的最严重疼痛）。

b. 行阴道检查，并对闭孔内肌（位于外侧，阴道口深处）施压。嘱患者在保持髋关节屈曲的同时抵抗阻力外展膝关节，这样更有利于该区域的触诊。然后用手指扫过内侧以定位髂尾肌，注意有无存在压痛、紧张或条索状的区域。

c. 阴道检查时评估深部盆腔肌肉。尤其是肛提肌群，其可发生肌张力过高、肌痛、过度使用及乏力。不检查所有的深部盆腔肌肉，而是每侧各检查1-2个肌群。如果在触诊某一肌群时引发了重度疼痛，不会继续检查痛侧，而是检查盆腔另一侧的相同肌群，以评估疼痛是否对称。

d. 在阴道中轻轻按压手指与耻骨联合间的尿道括约肌和耻尾肌区域，以评估这两种肌肉。此区域受累的患者常会感到尿急或压痛。

e. 通过阴道或直肠检查评估耻骨直肠肌（耻尾肌的内侧部分）。需行直肠检查来评估肛门括约肌及尾骨。

（3）评估姿势、步态和活动度：由于触发点阻止肌肉延长并限制活动度，患者可出现肌肉不对称并因此出现无力。有触发点的肌肉已经处于收缩或痉挛状态，因此活动度受限。肌力受损是因为不能完全收缩。对于有症状且发现肌肉缩短、有触痛的患者，转诊给专门治疗盆底疾病的理疗医师。理疗医师会评估患者的姿势、步态、躯干和髋部的活动度、骨盆不稳定性及下肢的力量、活动度和长度，还会评估盆腔肌肉。等待理疗评估的同时，告知患者一些让自己感觉舒适的方法，包括拉伸、自我按摩、热敷或冰敷（哪种方法能缓解症状就采用哪种）和口服镇痛药。理疗医师能够诊断一些可促发MPPS的问题，比如脊柱侧凸、下肢不等长或其他脊椎异常。存在多种复杂问题的女性通常需要更长疗程。

实验室检查03
MPPS不会引起实验室检查结果异常。做实验室评估是为了排除造成患者症状的其他原因。比如，盆腔疼痛女性常按需进行针对淋病、衣原体感染和毛滴虫感染的尿培养和宫颈检查，以排除感染。

影像学检查04
影像学技术不是用来诊断肌筋膜疼痛综合征，而是可帮助发现疼痛的内脏原因，例如子宫肌瘤或卵巢囊肿。所以大多数盆腔疼痛的女性都会进行经阴道超声检查，以排查内脏病变。关于影像学检查方法如超声和MRI在诊断MPPS中的作用，尚需更多数据。与体格检查一样，影像学检查发现异常并不能排除MPPS。但其通常可帮助排除其他病变或疼痛来源，尤其是难行妇科检查或怀疑某种异常时。因为MPPS女性往往会为做盆底理疗而等待一段时间，而且在重新接受评估之前需要时间治疗，所以排除或识别并处理疼痛的其他病因非常重要。

MPPS的鉴别诊断包括急性和慢性盆腔疼痛的许多潜在病因。评估患者的盆腔器官、膀胱和肠道，以排查基础性病变。此外，对于任何前来接受盆腔疼痛评估的女性，鉴别诊断都包含MPPS，尤其是未发现其他病因时。对于疑似或经手术确认子宫内膜异位症的女性，可能难以确定疼痛是与子宫内膜异位症有关，还是与盆底肌肉张力过高有关，而这两种情况往往共存。通常对于疑似MPPS患者，需排除腹部肌筋膜疼痛综合征、其他肌筋膜疼痛综合征、纤维肌痛、皮肤触诱发痛和子宫内膜异位症等需要鉴别诊断的疾病。推荐发现的任何盆底问题应同步或先后解决，因为MPPS可以是患者症状的重要促发因素。

综 上

MPPS的临床表现为盆腔、阴道、外阴、直肠或膀胱疼痛，或者疼痛牵涉至更远的部位如大腿、臀部、髋部或下腹部。MPPS的诊断是一种临床诊断，依据是体格检查显示疼痛区域有显著的肌肉和结缔组织压痛，以及引起牵涉痛的触发点。既往创伤或经检查确认感染的病史，以及实验室检查结果阴性情况下仍有感染样症状的病史，可支持MPPS的诊断。临床医生不需要感受到实际的触发点或肌肉颤抖才能做出MPPS的诊断。发现肌肉有触痛及过度敏感的组织即可确诊。体格检查时如有其他盆腔异常（如纤维瘤或卵巢囊肿），并不能排除MPPS。