浅谈欧阳恒教授给“邪找出路”之论治

关键词： 名老专家欧阳恒  给“邪找出路”

    皮肤疾病，大多由湿与热所致，在临证治疗中，吾师欧阳恒教授善于“给邪找出路”。欧老师认为：大抵治病必先求邪气之来路，而后能开邪气之去路，其中，使邪有出路之论治思维，充分体现了和谐中庸之道。学生在临床跟随欧阳恒老师坐诊，见他用此法颇多，现略举三例，或可窥中医治法之精妙。

   1 使邪从小便而解之湿疮案

患者唐 X X, 女， 32岁，2009年 5月18日就诊 主诉：头面部红斑丘疹伴瘙痒发作反复3月余，加重一周，并延及胸前，双上肢。在当地累治不效，遂远慕名而来， 就诊时见头面皮部散在米粒至豌豆大小的红斑、坚硬丘疹，呈深红色，瘙痒甚，胸前及双上肢也见类似皮疹，纳可，二便正常，舌暗红，苔薄黄，脉弦稍数。欧阳老师辨为风热证，治以祛风清热止痒之消风导赤散，用导赤散导热从小便而解。上部之风热证欧老常以此法治之，疗效卓著

2 使邪从大便而解之肺风粉刺案及牛皮癣案

患者张某某，女，24岁，2010年8月就诊 主诉：面部散在红色粟丘疹，反复发作2年。患者于1994年10月无明显诱因面部出现红色丘疹，痛痒不适。虽屡经医治，疗效甚微。检查：体温36.5℃，脉搏76次/分，血压100/70毫米汞柱。患者面部散在红色粟丘疹，形如赤豆，半突于皮面，疹型饱满，微有触痛，用力挤压可有少量白色脂状物泌出，以额，颧，下颌部为多，间有脓疹及少许萎缩性凹陷性疤痕。舌红苔黄，脉弦数有力。欧阳老师辨为肺热证，治以清宣肺热，泻浊通腑之经验方：金钱草15g  蒲公英15g  旱莲草15g  女贞子15g  半枝莲15g  白花蛇舌草15g  茯苓10g  山楂30g  泽泻10g  枳壳10g  生大黄10g 。临床上常每验每效。欧阳老师认为肺风粉刺多有肺胃内生之湿热， 阻滞肌肤。 因为肺主皮毛，肺与大肠相表里， 皮肤腠理的湿热瘀滞之邪亦可经通下法排出，故欧阳老施治时尤其注重给邪以出路的治疗方法。只要患者无脾胃虚寒，无腹泻便溏，都可适量加入枳壳、大黄等理气通下之品。其中大黄不必后下，可缓和其竣攻之性，又兼得其清热解毒、活血化瘀之功。如无明显大便干燥者，常用大黄6g；如大便干燥者，常用大黄l0g。但若老年体弱、大便干燥者，则须改用火麻仁以润肠通便。给邪以出路 的思路验之于临床，往往取得满意的疗效，一般患者均能耐受，不至于泄泻不止。倘若有泄泻而不能耐受者，则须停用通下法，加入白术、山药调养脾胃。

张某某，男，45岁，2008年5月26日初诊。全身泛发多角形褐红色丘疹，伴剧痒2年。患者两年前无诱因颈后及颈侧出现多角形红色丘疹，慢慢融合成片块状，剧痒。后逐渐在肘膝关节伸侧、尾骶部也出现同样的皮损，曾外用肤疾宁、恩肤霜、皮炎平等药物外贴、外涂，皮损好转，但停药即复发。继在前胸、后背、腹股沟等处出现同样的皮损，瘙痒剧烈，影响睡眠，故来我科门诊求诊。患者精神差，面色无华，大便秘结。检查：颈后、颈侧、前胸后背、腹股沟、尾骶部、肘关节伸侧面可见多角形扁平丘疹，苔藓样变，伴抓痕、血痂、对称，境界清楚。舌红，苔薄黄，脉弦。西医诊断：神经性皮炎。中医辩证：肝郁肠燥症。治法：疏肝活血，泻热通闭。方药：柴胡10g 白芍10g 枳壳10g  甘草10g  苦参15g 全蝎3g 三七兑3g  石膏15g  生地15g  生军10g  黄芩10g  泽兰15g.。6月2日二诊：服药后，瘙痒明显缓解，皮疹颜色变淡，无新发皮疹出现。舌苔脉象大致同前。守方中生军易为8g、继服7付。6月9日三诊：颈项、肘膝关节伸侧、尾部的皮损变软，前胸后背皮疹消退。睡眠可。舌质淡红，苔薄白，脉弦。原方生军易为5g、再守服7付。6月16日四诊：自述皮肤已不瘙痒。前胸、后背、腹股沟的皮损已消退，颈项部、肘膝部、尾骶部苔藓样皮损变薄。守前方去生军，加夜交藤25g、乌梢蛇10g，14付善后。

体会：神经性皮炎中医称“牛皮癣”，是一种好发于颈项部的慢性瘙痒性皮肤病，因皮损状如牛领之皮，厚而且坚，故名。欧老临证将神经性皮炎分为以下3型。湿热并重型:多见皮损暗秽，舌红苔腻，脉弦缓或弦数。治以清热除湿。常用苍术、黄柏、槟榔、大黄、桃仁、防风。方中取苍术、黄柏清热燥湿;槟榔、大黄攻下逐湿，使邪有出路;桃仁、防风活血祛风。血热生风型:皮损常较为广泛，颜色潮红，舌红苔薄黄，脉弦数。治以清热凉血活血。常用石膏、生地黄、黄芩、泽兰、三七、苦参、枳壳、大黄。方中取石膏、生地黄、黄芩清热凉血;泽兰、三七、苦参活血散风;枳壳、大黄理气通下，给邪热以出路。如血热伤及阴血，肌肤失养而致皮损淡红、脱屑，可于上方中酌加当归、丹参以养血润肤。顽风阻络型:多见久治不愈，皮损暗红或紫暗，肥厚粗糙呈苔鲜样变，舌质紫暗或有痕斑，脉弦。治以活血搜风、除湿通络。常用桑枝、地龙、全蝎、皂角刺、槐花、牡丹皮、泽兰、三七、猪牙皂。方中取桑枝、地龙、全蝎、皂角刺搜风通络;槐花、牡丹皮、泽兰、三七凉血活血散癖;猪牙皂利九窍，通肺及大肠气，涤荡胃肠湿滞。以上3型是欧老临证辨治神经性皮炎的基本体系，概以风湿热立论，兼秉治风先治血之意。由于患者的个体差异，临证多有风湿热疲程度不一，加之治疗过程中病邪的消长，而出现病机主要矛盾的转化，故当细细审查，区别用药。如痒甚者可加荆芥、防风、羌活、白鲜皮、刺蒺藜、苦参、佛手以祛风止痒。顽湿不化加祛风湿药如秦芜、威灵仙、徐长卿、桂枝，于诸凉药中温化湿邪。血热重者可加水牛角。如患者素有夜寐欠安可加甘麦大枣汤以调养心神。皮损之泛发性，发病时间之久远性，结合症状与体征，辨其为肝郁肠燥症或热郁脾约症也好，都离不开上述三种分型的大范畴，清热通腑，活血散风或疏肝活血，泻热通闭，都可以活血洁肠汤出入而收功。神经性皮炎多有脾胃内生之湿热，阻滞肌肤。因为肺主皮毛，肺与大肠相表里，皮肤揍理的湿热癖滞之邪亦可经通下法排出，故欧阳老施治时尤其注重给邪以出路的治疗方法。只要患者无脾胃虚寒，无腹泻便溏，都可适量加入枳壳、槟榔、大黄、猪牙皂等理气通下之品。

3 使邪从汗而出之白疕案

患者黎某，

麻黄桂枝各半汤治疗寻常性银屑病冬季型，药物组成：桂枝10g、白芍12g、麻黄10g、杏仁10g、当归、生地黄、玉竹参各15 ，刺蒺藜10、生姜1两、甘草10g，大枣7枚。用法用量：以水5升，先煮麻黄1-2沸，去上沫，纳诸药，煮取1升8合，去滓，温服。功用小发汗，解表邪、和营卫。经治6O例，临床痊愈45例，12例有效，3例无效，有效率达  。

银屑病发病有明显季节性，多为冬作夏瘥，乃冬季末邪束表，腠理致密，无汗肤燥，阴津难于外布以润肌肤所致本案病发于冬，故师忡景意，用麻黄与桂枝相伍，不仅辛温宣肺，开腠理，达毛窍，且能温通经络， 引动诸养所药达表以淑肌肤， 故能取效。肺主卫，外和皮毛，卫气的功能是温肌肉，充皮肤，肥腠里，司开和，风寒贼邪入侵，阻碍卫气的运行，必然内闭，九窍而不通利。卫气白伤，卫外之阳不同，防御机制被削弱了且脾恶湿，湿浊进而阻碍脾气，水谷运化失司，加重湿浊内生，并可溢于肌肤，阻滞经络或脾病及肾，脾肾阳虚，水湿运化无力加重体内湿浊。见银屑病的血热、燥、湿热大凡与脾胃虚弱有关。其发病多为内蕴伏热，外感风寒湿邪，以致表里不和，营卫失调，毛孔闭塞，腠里不通，使腠里津液无路外输，聚而成湿，皮肤无源润濡久而成燥瘙痒脱屑或感受内湿外湿之后，湿邪停于肌肤，阻碍中气实表功能，以致表气不闭，同卫护表功效减弱，而湿又生斑丘疹加重病情。故以温补益气而助元气、充足发汗驱邪以解表，宣肺气，发腠里通表里透皮肤。《皇帝内经》曰：“开鬼门，洁净俯” “病在表汗而发之”。对于银屑的患者即要治其病，又要治其体。损其肺者益其气，损其心者调其营卫现代医学研究认为疏表发汗可改善全身及局部循环功能，促使代谢废物的排泄和局部病症的吸收，调节体液代谢。控制感染，且发汗养阴药润泽皮肤。确有一定的疗效和独特意义。

银屑病发病有明显季节性，多为冬作夏瘥，乃冬季末邪束表，腠理致密，无汗肤燥，阴津难于外布以润肌肤所致。揣测该病的发展与转归和出汗之间存在着某种必然的联系，在临床中采用麻黄桂枝各半汤发汗治疗银屑病，取得了较理想的疗效，银屑病其病变部位主要表现在皮肤，根据《素问·阴阳应象大论》“其在皮者，汗而发之”，《内经》亦云：“汗之则疮已。”故用麻黄发汗透表，逐邪外出。正好切中病机，为进一步研究治疗银屑病提供了可靠的依据，从而达到治疗银屑病的目的。①《内台方议》：桂枝汤治表虚，麻黄汤治表实，二者均曰解表，霄壤之异也。今此2方合而用之者，乃解其表不虚不实者也。桂枝汤中加麻黄、杏仁，以取小汗也。②《伤寒贯珠集》：既不得汗出，则非桂枝所能解，而邪气又微，亦非麻黄所可发，故合2方为1方，变大制为小制。桂枝所以为汗液之地，麻黄所以为发散之用，且不使药过病，以伤其正也。③《古方选注》：其法先煎麻黄，后纳诸药，显然麻黄为主，而以桂枝、芍药为监制也。服后得小汗即已，庶无大汗亡阳之过尔。方：麻黄、桂枝不仅辛温宣肺，开腠理，通毛窍，且能温通经络， 引动诸药达表；白芍、当归、生地黄、玉竹参各15滋养营阴 ，生津润燥；刺蒺藜祛风止痒。

4 总结

大凡治病当分有邪无邪，有邪者宜祛邪，欲去邪，必使其有逐出之路，邪之出路不外三途，一是从肌表透散，二是从口中排除，三是从二便而去，即张子和所谓的汗，吐，下三法，如在此病例中，湿热内蕴为病机之所在，但其又不似寒邪之类，可通过泻法以解之，更不能以吐法消之，唯有以下法除之，故以诸多清热泻火利湿之药将湿热之邪折服，后以大量利湿通淋之药将邪气送达出体外，可谓因势利导，祛邪而不伤正，真正达到和谐之功。即在整体观念的指导下，做到辨体与辨证相结合，在治病过程中，若有邪，当应做到因势利导，祛邪而不伤正，犹如兵家所云：屈人之兵不如趋人之兵，治病亦应当如此。