老年黄斑变性脉络膜新生血管药物治疗研究进展

    近年来,人们对湿性AMD治疗措施做了大量临床和实验研究,主要是围绕如何抑制和消退CNV而进行。激光光凝、玻璃体手术、放射治疗等手段,有不可避免地损伤健康组织的潜在危险[1]。经瞳孔温热疗法（TTT）、光动力学疗法（PDT）,是最小限度损伤正常组织的CNV治疗,其疗效有待进一步临床观察。另外,早期使用抗血管生成药物来控制CNV的发生、发展逐渐受到重视。天津市眼科医院玻璃体视网膜治疗中心陈松

1  实验研究

1.1  皮质类固醇

皮质类固醇（corticosteroid）可通过改变细胞外基质的降解等抑制新生血管形成。曲安奈德(triamcinolone acetonide),又名丙酮氟羟泼泥松龙、丙酮去炎泼泥松或去炎松A等,是一种人工合成的含氟长效肾上腺糖皮质激素。在多种动物的CNV模型中,采用曲安奈德玻璃体腔内注射可以明显抑制新生血管的形成。目前对曲安奈德抑制新生血管的机制尚未完全阐明,但有关实验结果表明可能与糖皮质激素直接作用于血管内皮细胞和间接作用于炎症细胞有关。研究显示曲安奈德可下调炎症标记物、内皮血管的通透性、血管内皮生长因子及脉络膜血管内皮细胞的基质金属蛋白酶活性等,其副作用主要是眼压升高、白内障、出血、视网膜脱离、感染和视网膜毒性反应[2]。

Ciulla等[3]经玻璃体腔内注射曲安奈德0.8mg治疗氪激光诱导的鼠CNV,给药后21、28、35d采用组织病理学和荧光素眼底血管造影（FFA）等检查,结果表明,可以有效抑制CNV的发展。近期Ciulla等[4]在鼠CNV模型中,右眼玻璃体腔内植入含曲安奈德聚乙烯醇(polyvinyl alcohol)作为实验组,并根据曲安奈德的浓度不同分为三组(0.9,1.2,2.45mg),左眼植入不含有曲安奈德的聚乙烯醇作为对照组。植入35d后,对眼组织行组织学检查显示,微植入体可通过持续释放药物有效抑制激光诱导的脉络膜纤维血管增生（fibrovascular prolifebration）,与对照组比较差异有显著性的意义,三组之间无明显差异。

1.2  抗血管内皮生长因子

    血管内皮生长因子（VEGF）是最有效的促血管新生因子之一,它是一种糖蛋白,与受体结合后通过内皮细胞的细胞内信号传导途径引起血管通透性增加,促进内皮细胞增殖、迁移,从而诱导新生血管形成。在人体和CNV动物模型中,均发现VEGF水平上调,证实VEGF可诱导实验性CNV形成。Krzystolik等[5]在猴的CNV模型中,玻璃体腔内注射人类重组抗血管内皮生长因子单克隆抗体抗原结合片断（rhuFabVEGF）。结果表明,可以阻止典型性CNV形成,并减少已形成的CNV渗漏,无明显毒性作用。

布西拉明（bucillamine）用于临床抗风湿治疗的药物,已超过10年。近年来体内外实验研究发现它具有抑制VEGF的作用[6,7],其抑制CNV可能由于它对免疫反应的调节。Yanagi等[8]采用结膜下注射或口服布西拉明的方法,治疗鼠模型的CNV。结膜下注射组,FFA显示CNV病变荧光渗漏的强度和范围较对照组明显降低,并可以通过组织学和免疫组织化学证实;与口服组相比,血清药物浓度低而眼局部药物浓度高,并避免了不良反应。研究表明,结膜下注射布西拉明对于治疗CNV是有效的,但仍需远期研究来评价。

FR118487是一种新型血管抑制剂,可以抑制VEGF介导的内皮细胞增殖。Matsuo等[9]报道通过皮下植入微渗泵持续给药2周,能够抑制激光诱导的鼠CNV发展。

1.3 基质金属蛋白酶抑制剂

    基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinace）,是一类以Zn2+为辅助因子的蛋白水解酶,可降解基底膜、细胞外基质,在血管发生、发展和再生中具有重要意义。由于基质金属蛋白酶-基质金属蛋白酶组织抑制剂（tissue inhibitor of metalloproteinase）平衡变化引起的Bruch膜增厚,使视网膜供血减少、缺血缺氧,刺激脉络膜产生血管生长因子和表达基质金属蛋白酶-2、9,导致血管生成。基质金属蛋白酶-2对Ⅳ型胶原具有高度亲和力,Ⅳ型胶原又是内皮细胞基底膜所特有,故该方面研究较多。Berglin等[10]通过氪激光建立野生型和基质金属蛋白酶-2缺陷型的CNV鼠模型,利用补体核糖核酸（cRNA）探针原位杂交、免疫组织化学、苏木精伊红染色等手段评价。结果表明基质金属蛋白酶-2参与CNV病变的形成,在野生型和基质金属蛋白酶-2缺陷型实验性CNV模型中,基质金属蛋白酶-2表达均上调,后者CNV病变的相对厚度比前者下降了31%,差异有显著性的意义。Kvanta等[11]、Hoffmann等[12]在不同的研究中,分别利用核糖原位杂交法、酶谱法、逆转录多聚酶链反应手段,均探测到脉络膜内皮细胞基质金属蛋白酶-2表达上调,主要位于巨噬细胞和RPE细胞,侵及脉络膜、视网膜下腔和视网膜内层,研究表明基质金属蛋白酶-2可能是CNV形成的重要因子。Murata等[13]将逆转录病毒载体编码的基质金属蛋白酶组织抑制剂-2转导至脉络膜内皮细胞,转导细胞表达产物可通过免疫组织化学分析和酶联免疫吸附测定,发现转导的基质金属蛋白酶组织抑制剂-2可以减少VEGF所致的血管生成反应。

1.4 脱氧氟尿嘧啶核苷

         脱氧氟尿嘧啶核苷（doxifluridine）是一种口服抗肿瘤药物,经体外实验证实,其具有抑制微血管形成的作用,胸腺嘧啶磷酸化酶（thymidine phosphorylase）可以增强该作用[14,15]。以往研究表明,病理性血管生成的病变处胸腺嘧啶磷酸化酶的作用上调,它是血小板衍生的内皮生长因子,会促进血管生成[16]。结膜下注射脱氧氟尿嘧啶核苷,组织学和FFA显示CNV病变区外的异常和角膜损伤。

     Yanagi等[17]在研究中,通过高效液相色谱法,测定鼠CNV模型的胸腺嘧啶磷酸化酶表达水平。光凝14d后,通过记录光凝病变荧光渗漏强度和组织学CNV病变范围,来评价结膜下注射组和对照组CNV的活动性。结果显示,光凝组胸腺嘧啶磷酸化酶蛋白的表达水平高于对照组,它可能参与CNV的形成。结膜下注射组有抑制CNV的作用,其脉络膜的药物浓度明显高于口服组,而血清药物浓度却低于口服组。表明结膜下注射脱氧氟尿嘧啶核苷明显降低实验性CNV活性,且不伴明显的副作用。

1.5 烟曲霉素类似物

  TNP-470,是一种人工合成的烟曲霉素类似物,最初用于抑制肿瘤生长[18],可以相对选择性地抑制体外毛细血管的形成和体内肿瘤的生长和转移。Ishida等[19]采用腹腔内注射TNP-470,治疗激光诱导的鼠CNV,结果降低了CNV发生率,并且治疗组的碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）表达明显降低。TNP-470具有抑制血管生长的作用,但全身高剂量用药的毒副作用如粒细胞减少和中度乏力也有报道。若改变药物的化学共轭作用,可调节其在体内的分布,增加疗效并减少副作用。Yasukawa等[20]采用TNP-470与聚乙烯醇(PVA)结合,在兔的实验性CNV模型中静脉给药,研究表明TNP-470-PVA有较长的半衰期,增加其在高渗透性血管组织的贮留与积累,能够明显抑制视网膜下注射细胞生长因子诱导的CNV的发生率。4周后,治疗组血管形成的程度和血管内皮细胞的数量,均明显低于对照组,差异有显著性的意义。

1.6 其它

汪浩等[21]研究发现,纤溶酶原的半胱氨酸卷曲区kringle4-5,作为一种血管生成抑制因子,行球后注射能有效地抑制氩激光诱导的小鼠的CNV形成,并与剂量成正相关。CNV对视功能的危害在于其反复的出血、渗出,最后导致瘢痕形成,kringle4-5能够减少CNV的渗漏,这对临床治疗CNV是有益的。研究结果还提示,kringle4-5可能通过直接抑制内皮细胞增殖从而阻止血管新生过程,是否通过下调bFGF水平间接抑制血管新生还需进一步研究。

Nambu等[22]报道了有关CA-4-磷酸盐(Combretastatin A-4 Phosphate)在CNV方面的研究,结果表明它可以阻断CNV发展并促进其消退,对CNV的抑制和治疗有潜在的价值。

2  临床研究

2.1 皮质类固醇

 近年来,为达到药物在眼内局部高浓度及长时间持续作用,临床采用玻璃体腔内注射曲安奈德,治疗不适宜激光光凝的AMD患者,取得良好疗效。Jonas等[23]报道67例湿性AMD患者（71只眼）接受玻璃体腔内注射25mg曲安奈德,其中68只眼是隐匿性为主的CNV,3只眼是典型性CNV。随访平均7.5个月（3～20个月）,47只眼（66.7%）平均视力从0.16提高至0.23,11只眼（15.5%）视力下降,13只眼（18.3%）视力无明显改变。该研究未见严重的副作用,如感染性眼内炎、孔源性视网膜脱离、增生性玻璃体视网膜病变。Gillies等[24]报道的一项双盲随机对照临床观察,却有不同的结果。60岁以上伴典型CNV、病程少于1年、视力20/200或更好的患者入选,行单次玻璃体腔内注射曲安奈德4mg。随访3个月,有明显的抗血管生成效应,但在1年时出现视力丧失,并有明显眼压升高的危险,但未见晶状体的混浊度增加。激光光凝治疗湿性AMD中心凹外边界清楚的CNV,当病变发展侵袭中心凹时,可导致明显的中心视力下降。Ranson等[25]报道,光凝后中心凹下CNV复发的患者,接受单次玻璃体腔内注射曲安奈德4mg的治疗,随访1年与黄斑光凝研究组结果相比,平均视力维持在20/200,避免了早期严重的视力丧失,是一种可行的治疗方法。

Anecortave醋酸盐,是一种无类固醇激素的活性类固醇衍生物,不会引起白内障和眼压升高等副作用。通过抑制类尿激酶纤溶酶原激活剂和基质金属蛋白酶-3,来阻止血管生长,具有独立抑制初始刺激血管生长的能力,可由多种新生血管动物模型支持[26,27]。Slakter等[28]对128例湿性AMD患者分别用anecortave醋酸盐或安慰剂治疗,最初6个月资料表明,单次球后注射15mg,对于中心凹下CNV患者维持或提高视力安全有效,可抑制继发于AMD的CNV病变发展。尽管3种浓度（3,15,30mg）治疗组均存在优于安慰剂组的趋势,但仅15mg组差异具有显著性的意义。Anecortave 醋酸盐作用时间长,可每6个月球后注射1次,使治疗更为方便。目前,应用套管精确给药可避免一些其它局部给药技术的并发症,这种药物的Ⅲ期临床试验正在进行。

2.2 抗血管内皮生长因子

Eyetech Study Group[29]对抗VEGF药物Ⅰ期研究证实,行玻璃体腔内单次注射该药物治疗CNV有效。观察3个月,患者中80%视力稳定或好转,27%视力提高3行以上。在Ⅱ期研究中,多次玻璃体腔内注射抗VEGF药物伴或不伴PDT治疗,均无严重的药物相关性副作用。仅接受抗VEGF药物治疗的患者中87.5%3个月后视力稳定或提高,25%视力提高3行或更多。同时接受PDT治疗的患者,60%视力3个月后提高3行[30]。PDT联合抗VEGF药物治疗,对AMD患者可能是一个新的治疗方向。抗VEGF药物为CNV的治疗提供了新途径,但还需更多的临床观察评价其治疗的有效性和安全性。

Macugen、Lucentis,均属于VEGF抑制剂,通过与VEGF结合减少血管的渗漏抑制CNV的生成,现在处于临床Ⅲ期,进一步工作仍在进行中。

2.3 抗氧化剂

       由于视网膜的代谢活跃、耗氧量高、不饱和脂肪酸含量高、经常暴露于可见光下，所以容易受到氧化损伤,可能是造成AMD的发病原因。越来越多的学者认为抗氧化剂可阻止自由基对细胞的损伤,可能对AMD的防治具有一定意义,近年来的研究主要集中在VitC、VitE、类胡萝卜素和锌。

    美国AREDS(Age-related Eye Disease Study),进行一项随机、多中心、安慰剂对照的双盲临床试验,用以评价抗氧化剂对AMD及视力损害的作用。通过平均6.3年的观察发现,对于中度和重度AMD患者,同时应用VitC(500mg/d)、VitE(400IU/d)、β-胡萝卜素（15mg/d）和锌(500mg/d),使疾病发展的危险度下降25%,中心视力损伤的危险度下降19%。对于未患AMD和轻度AMD患者,服用抗氧化剂的作用并不明显[31]。Mittra等[32]研究表明,补充抗氧化剂和锌可减少干性向湿性AMD进展的危险性。McBee等[33]认为,视网膜的氧化损伤是AMD的危险因素,饮食或抗氧化剂的补充疗法可起到保护作用。Catharine等[34]报道,是否类胡萝卜素量的改变影响AMD发病尚不清楚,但发现血浆玉米黄质浓度降低与危险性密切相关。研究表明玉米黄质对于暴露于紫外线下是一种保护因子,饮食控制视网膜玉米黄质含量高时,可以明显降低光诱导的光感细胞死亡。Congdon等[35]指出,单独应用某一种抗氧化剂的效果不肯定,联合应用有利于控制AMD的发生发展。

2.4 干扰素

干扰素α-2a(interferon)的实验研究表明,它能够抑制血管内皮细胞的生长、增殖和移行,然而在AMD临床应用的结果并不乐观,一项随机临床试验表明IFNα抑制CNV无效[36]。近期Ross[37]采用人类重组IFNα-2a治疗34例AMD患者,发现24例患者（71%）检测到IgG抗体,再次使用药物中断后,抗IFNα-2a水平明显升高。抗体阳性患者临床治疗效果减弱,可以解释IFNα治疗AMD效果不佳的原因。

3 参 考 文 献

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