持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血

外伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage,tSAH）是颅脑损伤的一种常见类型,重型颅脑损伤患者SAH的发生率为33%-60%[1,2]。是加重继发性脑损害的重要因素[3]。tSAH并发脑缺血和脑积水与出血量及血液在蛛网膜下腔存在的时间密切相关，尽快清除蛛网膜下腔内的积血是治疗tSAH的关键[4]。我科自2005年3月至2009年2月对外伤性蛛网膜下腔出血患者35例采用了持续腰大池引流，取得了满意疗效，现报道如下。西安市红会医院神经外科赵东升

资料与方法：

1  资料与方法

1.1 临床资料：病例选自我科2005年6月至2009年2月脑外伤后24h内入院的患者。本组73例，男46例，女27例。年龄3～78岁，平均43.5岁。致伤原因：交通事故伤32例，坠落伤18例，摔伤13例，打击伤10例。入院时患者GCS评分：13～15分26例，9～12分29例，3～8分18例。按Fisher改良分级评估tSAH，2级24例．3级28例，4级21例。纳入标准：头颅CT扫描及腰穿证实存在tSAH，没有行开颅手术治疗，无脑疝征象者。排除标准：脑脊液漏；穿刺部位软组织感染；呼吸循环衰竭，患者在3d内死亡；凝血机制异常。入院病例随机分为两组：治疗组35例，诊断明确后给予腰大池置管脑脊液持续外引流；对照组38例采常规治疗方案。两组患者在年龄、性别、入院时GCS评分、头颅CT表现、病情严重程度经均衡性检验，两组具有可比性。

1.2 治疗方法：对照组常规予抗炎、止血、脱水、利尿及钙通道阻滞剂，根据需要早期行气管切开、机械通气或亚低温疗法。治疗组35例，经诊断明确在伤后2d给予腰大池置管脑脊液持续外引流，在L3～L4或L4～L5间隙行穿刺置管术，向椎管内腰骶方向置入Medtronic腰大池置管，深度为10～325px，此时可见到血性脑脊液流出，固定腰大池引流管，安装流速调节阀，连接桥管及灭菌引流袋密闭系统。引流管最高点高于侧脑室Monro孔水平5～375px。为了能够平衡颅内压和椎管内的压力，为了尽量减少脑疝的发生，引流量控制在每天150～300ml，平均每小时引流量小于15ml。每天进行脑脊液常规及生化检测。待脑脊液外观、生化检查正常后终止引流。但是如脑脊液常规检查提示感染征象，则立即停止腰大池引流。

1.3 统计方法

统计分析方法采用SPSS16.0软件包，采用c2检验，以P值＜0.05有为差异有显著性意义。

2  结果

2.1 腰大池外引流术常见并发症：本治疗组发生1例患者血性脑脊液中小血块堵塞，给予生理盐水冲洗重新通畅；发生重新置管1例，因患者在翻身时不慎脱落；没有发生因腰大池引流发生的脑疝和引流相关的颅内感染。

2.2 脑积水发生率：对照组和治疗组分别出现脑积水9/38例（23.7%）和2/35例（0.6%），两组间比较差异有显著性意义（P=0.032）。

2.3 预后：外伤后随访6个月，失访3例，有效病例35例，根据格拉斯哥预后计分（GOS）标准评估患者的生存质量。对照组和治疗组良好预后分别为（GOS评分为4、5）26/34例（76.5%）和19/36例（52.8%），两组间比较差异有显著性意义（P=0.039）。

3 讨论

外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤的一种常见类型，重型颅脑损伤患者SAH的发生率为33%-60%[1]。颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血者病死率及重残率均显著增加，预后明显差于无蛛网膜下腔出血颅脑损伤者，而tSAH出血的量是影响颅脑损伤预后的独立因素[2]。tSAH后导致的脑血管痉挛是患者增加死亡率的一个重要原因。快速清除导致脑血管痉挛物质对预后产生积极作用。如何尽快消除CSF循环通道的积血和清除导致痉挛物质造成的脑损害就显得非常重要。Klimo等[5]通过研究发现通过腰穿引流术引流脑脊液能够显著性减少脑血管痉挛的发生，并能减少住院时间、提高患者的预后。本治疗组的良好生存率高于对照组。

Tian等[6]证明外伤性脑积水是颅脑外伤后的常见并发症之一，也是影响脑外伤预后的重要原因。tSAH后脑积水的发生与蛛网膜下腔出血量的多少、分布的范围的程度、以及有无脑室出血有显著性差别。持续腰大池引流则起不断地将不正常的CSF排出体外，减少蛛网膜的粘连和脑水肿反应并减少对脑血管的刺激，而新分泌出来的CSF又不断地起着良好的稀释和冲洗作用，从而有利于中断颅内恶性循环，减少并发症[7]。tSAH早期的血凝块可堵塞脑室系统形成阻塞性脑积水，血液代射产物刺激蛛网膜上皮细胞增生和炎性反应，导致蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下腔粘连闭塞，引起交通性脑积水[8]。另外，颅脑外伤后使脑脊液蛋白含量增高，其减缓了脑脊液循环速度，增加了脑脊液粘稠度，也增加了脑积水出现的几率[9]。

既往治疗蛛网膜下腔出血多为保守治疗，如出血严重，采用腰穿置换血性脑脊液，但腰穿需反复进行，且脑脊液引流量有限，难以快速清除脑脊液内的积血，导致治疗的间断及繁琐，同时增加了病人的痛苦[10]。脑室外引流术可间接引流血性脑脊液，但穿刺可致脑部损伤，且带管时间短，7d后需换对侧穿刺引流，加重脑损伤和感染的机率[7,11]。有作者[4,11,12]认为采用腰大池持续控速引流具有如下优点：①创伤小，避免频繁的腰穿术；②操作简单，置管时间长，可达15～30天；③鞘内取样送检、测压及鞘内给药治疗方便；④感染率低；⑤每天持续引流血性脑脊液量较多，清除脑脊液中积血效果好。

腰大池持续引流一般是安全的，本组没有发生感染及诱发脑疝等并发症。Tuettenberg等[13]通过对外伤或蛛网膜下腔出血的颅高压患者进行腰大池持续引流研究发现，腰大池持续引流对颅高压患者是安全的，并能降低颅内压、提高患者的预后。他们认为只要患者的头颅CT能够看见脚间池，在控制引流的脑脊液量和引流高度情况下，发生脑疝的几率很低。出血量较大时可能会造成堵管，可予冲洗，本组发生1例因血性脑脊液堵塞引流管在冲洗后重新通畅。腰大池持续引流能减少tSAH患者发生脑积水，促进患者的预后，而因其直接导致的并发症较少。腰大池持续引流是治疗tSAH十分简便、有效、安全的方法。

参考文献

[1]           Mattioli C, Beretta L, Gerevini S,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage on the computerized tomography scan obtained at admission: a multicenter assessment of the accuracy of diagnosis and the potential impact on patient outcome.Journal of neurosurgery 2003;98(1):37-42.

[2]           Chieregato A, Fainardi E, Morselli-Labate AM,et al.Factors associated with neurological outcome and lesion progression in traumatic subarachnoid hemorrhage patients.Neurosurgery 2005;56(4):671.

[3]           Taneda M, Kataoka K, Akai F,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage as a predictable indicator of delayed ischemic symptoms.Journal of neurosurgery 1996;84(5):762-768.

[4]           齐一龙, 季学满, 周国庆,et al.腰池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.中华急诊医学杂志 2003;12(011):765-767.

[5]           Klimo Jr P, Kestle JRW, MacDonald JD,et al.Marked reduction of cerebral vasospasm with lumbar drainage of cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage.Journal of neurosurgery 2004;100(2):215-224.

[6]           Tian HL, Xu T, Hu J,et al.Risk factors related to hydrocephalus after traumatic subarachnoid hemorrhage.Surg Neurol 2008;69(3):241-246; discussion 246.

[7]           叶汝勇. 早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.浙江创伤外科 2006;3:224-225.

[8]           Yoshioka H, Inagawa T, Tokuda Y,et al.Chronic hydrocephalus in elderly patients following subarachnoid hemorrhage. Commentary.Surgical neurology 2000;53(2):119-125.

[9]           Yoshikawa G, Kawamoto S, Ono H,et al.Vertebrobasilar artery dissection with subarachnoid hemorrhage after brain stem infarct showing an improvement on angiography: case report.No shinkei geka Neurological surgery 2003;31(7):803.

[10]         刘春霖, 李卫, 曾山.颅内压控制下持续腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.中华神经医学杂志 2004;3(004):279-281.

[11]         陈善固, 余玉银, 曾胜田.腰大池持续外引流术治疗继发性蛛网膜下腔出血 (附 46 例报告).中华神经外科杂志 2005;21(004):249-250.

[12]         周克城, 陈平, 许锦成,et al.早期腰大池持续控速引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.国际医药卫生导报 2003;9(8):52-53.

[13]         Tuettenberg J, Czabanka M, Horn P,et al.Clinical evaluation of the safety and efficacy of lumbar cerebrospinal fluid drainage for the treatment of refractory increased intracranial pressure.J Neurosurg 2009;110(6):1200-1208.