硅胶乳房假体隆乳术临床技术指南

导语：硅胶乳房假体隆乳术是目前临床上成熟和安全的隆乳手术方式，也是目前最主要和最普遍的隆乳手术方式。近日，中华医学会整形外科学分会为了更好的促进整形行业发展，颁布了《硅胶乳房假体隆乳术临床技术指南》，详细内容如下。

       硅胶乳房假体隆乳术是目前临床上成熟和安全的隆乳手术方式，也是目前最主要和最普遍的隆乳手术方式。为了使我国隆乳患者获得更美观、持久、安全的手术效果及良好的远期生活质量，减少硅胶假体隆乳手术的并发症和再次手术率，亟需建立一套标准、优化和系统的技术指南。根据国内外大量文献资料，我们总结成功隆乳手术的基本原则并提出了简明实用的建议，以期指导整形外科医生更好地独立开展隆乳手术，促进我国隆乳技术的发展和整体水平的提高。

一、患者的选择

       谨慎选择合适的患者，对于获得长期、满意的术后效果至关重要。尽管假体隆乳的适应症非常广泛，但并非每一位前来就诊的患者都适合手术。原则上接受隆乳手术的患者应年满18周岁，哺乳患者应停止哺乳至少半年以上。如果患者明确患有某种精神疾病或有明显的精神异常，则不适合做隆乳手术。同时必须清楚地认识到，假体能够增大乳房体积，却不能解决乳房不对称、乳头外扩或(和)不对称、乳沟过宽等问题，仅通过假体隆乳手术是难以彻底解决的。

二、患者的宣教和知情同意

       对患者进行宣教对于获得满意的隆乳术后效果至关重要。整形外科医生应向患者提供全面、详实的隆乳术相关信息，包括假体、切口、风险、恢复过程、远期情况等。同时给予患者专业指导，帮助患者选择恰当的假体，让患者对术后效果有合理的预期。

       患者的宣教是一个分阶段、重复的过程。相对对手术操作和假体应用本身，患者的宣教更能影响患者对手术效果的满意度。良好的患者教育、详细的知情同意书，以及相关咨询的内容，有助于协调自身组织条件与期望值之间的落差，是取得患者满意的基本保证。必须让患者认识到：没有两侧完全对称的乳房，也没有热暖和手术方法能够使两侧乳房完全对称。隆乳术完全可以预期的手术效果是乳房体积的增大，隆乳术不是重新定位乳房位置，也不能冲洗定位乳头位置，术前也无法准确预测术后乳房的形状、位置和手感。

三、术前准备

1、病史采集

       要仔细询问患者就诊的原因，详细的病史资料有助于了解患者的身体和心里状况等是否适于接受隆乳手术。

2、相关检查

       进行必需的体格检查及相关的辅助检查，主要包括以下内容：血、尿常规，出、凝血功能，肝肾功能，肝炎病毒指标，HIV、RPR、血糖检查，心电图检查，胸部X线片等。术前1年内应在乳腺外科接受过乳房检查，并排除乳房占位性病变。

3、术前测量与照相

       术前测量和照相应在患者站立位下进行，测量数据应记录在病例中，术前照相包括5个标准位置：正位、左(右)斜位、左(右)侧位，必要时加照其他位置。照相范围应包含颈部、脐、两臂在内的区域。测量数据应至少包含以下内容：

胸骨切迹——乳头距离(S——N)

乳头——正中线距离(N——M)

乳房基底宽度(BW，乳房较小时测量胸骨旁线-腋前线距离 PS——AA)

乳头——下皱襞距离(N——IMF，在最大牵拉状态下测量)

经乳头胸围(CC——N)

经下皱襞胸围(CC——IMF)

乳房上极皮下组织挤捏厚度(STPTUP)

乳房下皱襞皮下组织挤捏厚度(STPTIMF)

四、乳房假体的选择

1、任何厂家均未保证假体在体内放置终生，同样医生也无法对患者做出放置终生的承诺。

2、目前没有任何机构对置入体内的硅胶乳房假体有任何期限的规定，也没有在一定期限内必须去除的建议。

3、根据美国FDA发布的《硅胶乳房假体安全性评估报告》的相关数据，目前没有任何数据显示，硅胶乳房假体与已知的人类疾病有直接关系，大量调查资料显示：硅胶假体不会增加患乳腺肿瘤的风险，也不会影响生育和哺乳，是一种安全可靠的隆乳材料。

4、硅胶乳房假体的软硬度与手术后乳房的手感没有直接的对应关系。在相同条件下，高聚硅凝胶填充的乳房假体手感会略偏硬，但其改以凝胶的完整性使其更不易渗漏，一旦破裂也更易于彻底取出。

5、有研究认为，使用毛面假体能够降低术后包膜挛缩的发生率，更好地保持假体形态和位置的长期稳定性，这一结论仍需更长期的临床数据支持。

6、采用解剖型假体可以使乳房下极更为饱满，乳房上极更为自然，并有助于保持乳房形态的长期稳定性，对于皮肤松弛和轻度下垂的乳房更为适合。

7、隆乳手术的目的除增加乳房体积外，还要塑造自然美观和长期稳定的乳房形态。因此需要根据每位患者的身材特点和测量尺寸来挑选假体的类型和参数，而不是简单地只考虑体积。在选择假体时要综合考虑假体的形状、大小及患者自身组织特性和原乳房体积等因素。其中胸骨旁线与腋前线的距离是决定假体底面横径的主要限制条件，在绝大多数情况下，所选用的假体底面横径均应小于这个距离。若患者要求的假体大小超出身体条件允许范围，必须向患者说明其风险。

8、虽然增加假体的体积有可能提高患者的满意度，但整形外科医生必须让患者清楚地认识到，假体的体积越大，隆乳术的风险会相应增大，乳头乳晕感觉障碍、可触及假体、表面波纹等并发症的发生率，以及远期并发症率有可能随之增加。

五、切口入路

1、目前硅胶乳房假体置入的切口入路通常有3种：腋窝切口、乳晕切口、乳房下皱襞切口，并有不同的优缺点。隆乳术不仅需要考虑切口瘢痕的隐蔽性，而且还要充分考虑所选切口相关的并发症和恢复过程。整形外科医生应熟悉各种切口的优缺点和技术要点，根据自己的经验、患者的要求以及自身条件选择最适当的切口。

2、腋窝切口入路是目前国内临床上最多选择的切口，其最大的优点是位置相对隐蔽，但相比乳房下皱襞及乳晕切口，经腋窝切口盲视下精确剥离假体腔隙的难度更大，假体位置的准确性和对称性难以精确控制，术后并发症风险相对较大。

3、内窥镜辅助经腋窝入路隆乳技术可以将盲视转变为直视，实现精确剥离和有效止血，从而有助于减少并发症风险。在条件和技术具备的情况下，经腋窝切口隆乳技术中应用内窥镜辅助是一个较佳的选择，但该技术有赖于昂贵的设备，对手术医生的技术要求较高，而且需要专门的训练和一定的经验。

4、经乳房下皱襞切口隆乳手术是最便捷的术式，该术式通路短，剥离假体腔隙和止血可在直视下进行，但切口位于胸部正面，如果患者期望的乳房体积不大，可能无法遮掩切口痕迹。当患者有瘢痕增生的倾向，对乳房区域瘢痕有顾虑时，应提醒患者慎重考虑。

5、乳晕切口同样可以让术者在直视下精确的腔隙剥离和止血操作，多数情况下乳晕切口的瘢痕不明显，但该入路一般需切开乳腺组织，有可能会增加乳头乳晕感觉障碍和母乳哺养障碍的风险。另外，乳晕直径小于3.5cm且乳晕皮肤弹性较小的患者不适合采用此切口。

6、当需要再次修整术或假体取出时，可以通过原有的乳房下皱襞切口和乳晕切口进行，而不需要另外增加切口瘢痕。在多数情况下，初次采用腋窝切口的患者，再次手术时通常需要重新选择切口。

六、假体置入层次

1、假体置入层次包括乳腺后、胸肌筋膜后、胸大肌后以及双平面。假体置入层次取决于假体表面的组织覆盖条件，组织覆盖越薄，假体越应该置于更深的层次，有研究表明，假体置入胸大肌后或双平面较置入乳腺后，术后并发症出现几率可能较少。

2、在乳房周围皮下软组织厚度较薄的情况下，应避免将假体置于乳腺后层次，以免产生假体可触及、假体轮廓过于明显等问题。在减肥、年老消瘦等情况下，置于乳腺后的假体更容易产生较多的问题。

3、采用双平面技术可以减少胸大肌对假体的压迫，减少术后假体上移的趋势，并使乳房下极更为饱满。采用双平面技术必须注意乳房下皱襞处的皮下软组织厚度，当STPTIMF小于1cm时，应避免在新的下皱襞水平离断胸大肌，而应选择在原有下皱襞上方至少1cm水平离断肌肉，以保证假体在此处有良好的组织覆盖。

七、手术操作

1、建议在全麻下完成隆乳手术。

2、在手术全程中均保证严格无菌操作，以降低感染及包膜挛缩的风险。建议术中应用贴膜覆盖乳头区(无论选择哪种切口入路)，尽可能避免与无关物品的接触。建议手术中用抗生素重新假体和(或)植入腔隙，术者应在接触假体前更换无菌无粉手套。不建议应用消毒液浸泡假体。

3、不建议采用过小的切口放置假体，以免影响假体的形态和完整性。

4、应尽可能在直视下剥离，形成一个合适的假体置入腔隙，以获得更好的手术效果。

5、建议根据术中情况放置负压引流。

八、术后护理

1、建议术后留院观察至少24h，给予镇痛药物以缓解疼痛。围手术期预防应用抗生素。

2、应向患者充分降解术后恢复期可能出现的情况，如暂时性乳头溢乳、上肢条索伴活动困难及疼痛等。同时要充分交待术后注意事项，如饮食、体位、上肢活动、避免热敷等。

3、放置毛面假体术后不建议按摩。

4、如果采用腋窝切口入路，建议术后3周内采用弹力约束带压迫乳房上极，同时适当限制上肢活动。

5、建议采取预防性治疗措施，包括使用抗瘢痕敷料及制剂等来防治瘢痕增生，减轻色素沉着，改善瘢痕外观。

6、如放置引流应观察记录每侧每日引流量及颜色，在倾倒引流液或更换引流容器时严格执行无菌操作，引流管一般可在每侧引流量小于40ml/d之后拔除。

7、应保留患者准确、详细的病历资料。应将关于假体和手术的基本资料保存于病历中，并将信息卡片提供给患者，其中包括置入假体型号、假体质量证书、切口及假体埋置层次等信息。

8、完善隆乳术后长期随访制度，采取一切可能的措施对患者进行术后随访，有助于隆乳手术技术的提高。应鼓励患者定期复查，早期随访时间建议为术后1个月、3个月、6个月、1年。1年后随访时间因病例而异，一般间隔2年左右。

9、整形外科医生有责任收集并上报隆乳术后随访资料，包括不良事件、并发症等。

九、并发症

1、假体隆乳手术可能的并发症包括但不限于：感染、血肿、血清肿、疼痛、血栓性静脉炎(Monder氏病)、切口延迟愈合、切口瘢痕增生、切口附近皮肤色素脱失或色素沉着、切口延长或附加切口、乳头乳晕感觉障碍或异常、乳房形态大小不满意或不对称、假体移位或异位、假体外露、假体转位(解剖型假体)、假体皱折或波纹、假体可触及、假体渗漏或破裂、假体包膜挛缩等。

2、有关包膜挛缩的问题：目前一致认为，包膜挛缩的原因尚不清楚，机体对假体异物反应的个体差异仍是术后乳房手感差别与包膜挛缩发生的内在决定因素。除此之外，有研究认为包膜挛缩的发生可能与细菌的存在、血肿、异物、创伤、假体渗漏等诱因有一定关系。整形外科医生无法预测和阻止包膜挛缩的发生，但应不断提高手术技术，尽最大努力减少上述诱发因素的影响。

十、技术进步

       隆乳技术及假体的研究仍在不断发展和进步，整形外科医生要不断学习和了解最新技术进展，掌握最新理念和技术，为患者提供最优化及个性化的治疗。