高格非之《从方剂浅谈失眠的治疗体会》

《经方》杂志

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第20160301期珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

发言人:高格非，北京同仁堂上海济民中医门诊部

整理人:经方作者群整理义工团队

交流时间:2016年1月27日

逍遥散·酸枣仁汤·六味地黄汤

逍遥散是一个疏肝理脾的方子，病机为肝气郁结、又兼有血虚、脾虚。面部表现可以出现面黄、脸色偏黄、无光泽，症状可表现为头晕、目眩、咽干、口燥、神疲、胃口不好，饮食减少，两肋胀痛，寒热往来、自汗盗汗。女性还可以出现月经不调，不调指的是月经提前、错后，经量或多或少，痛经。脉是虚弦或弦细，舌质淡红，以失眠为主诉，可以兼夹这些，见到这些情况，我会合上酸枣仁汤以养血安神。

为什么合酸枣仁汤?我们讲肝“气血互用”，“体阴而用阳”，没有“体”就没有“用”，肝郁肝血虚的病人，一定要补足肝血，肝血足了，疏泄功能才能正常，一般是合上酸枣仁汤，另外这些病人我还让他们多运动，多运动也是为了增强疏泄的作用也可以增强体质。我们看酸枣仁汤组成，酸枣仁汤中酸枣仁量最大，补足肝血。体阴用阳吗，还要行肝血，又有川芎，既能行血，又能补血，行血中瘀滞，行气，茯苓可以健脾祛湿又有安神的作用。甘草调和诸药。所以合上酸枣仁汤就是一个很好的组合，能疏肝养血、健脾安神。

如果他舌质由淡的转化为舌边尖有点红，有点热象，舌苔薄黄，或者自汗盗汗严重，或者或多或少出现这类症状，那么就是肝郁化火，这种情况下，可以加上丹皮、栀子，就是丹栀逍遥散。或者患者出现腰膝酸软，性欲减退(男女均可出现)，尺脉弱，那么我就合上六味地黄汤，其实药味并不多，就是丹栀逍遥散合上酸枣仁汤合上六味地黄汤。其实呢，这三个合方组合起来，正好有一个简化方就是滋水清肝饮，其组成和这三方组合类似。

小柴胡汤加龙骨牡蛎·酸枣仁汤·甘麦大枣汤

其实这个方子和逍遥散合酸枣仁汤类似，鉴别点在于小柴胡汤和逍遥散的比较。简单的讲就一点，小柴胡汤有半夏，可以祛痰饮，相对来讲，逍遥散虚多实少，小柴胡汤实多虚少，这个是相对来讲，因为小柴胡汤本来就是虚实夹杂的方。如果舌苔偏腻，不那么干净了，我就不用逍遥散，用小柴胡汤加龙骨牡蛎合酸枣仁汤。我讲的这个虚实都是相对的，从这个方剂的演变一步一步进一步的。

·柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤·

这个方子就是小柴胡汤加龙骨牡蛎的更进一层，更实了，看药物组成，祛邪的成分更多了一些，更何况又加了栀子厚朴汤。原方条文:“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。这个本来就可以治疗失眠。《黄煌经方使用手册》提示用柴胡加龙骨牡蛎汤的体格中等或壮实，胁下按之有抵触感，这个说明它是个实证了，偏实，起码比小柴胡汤加龙骨牡蛎合酸枣仁汤要“实”，更进一步了。另外《黄煌经方使用手册》提到患者焦虑不安、胸闷腹胀，可合上栀子厚朴汤，讲它更“实”了。用这个方子，如果是更年期的病人，我有时候会在柴胡加龙骨牡蛎汤的基础上加上两位药:夏枯草和珍珠母。

·龙胆泻肝汤·

治疗这种失眠，证见急躁易怒，面红目赤，头痛头晕，口苦口干，大便偏干，小便赤热，从病机来讲属于肝胆湿热、肝胆火上扰，它又有湿热下注的情况，舌质红，舌苔腻，脉弦数有力。所以很多高血压病人的失眠符合龙胆泻肝汤这个病机的，用龙胆泻肝汤去清泻它这个肝火、肝胆湿热之后他这个睡眠会相当的好。我最近就治疗好几个这样的病人，中老年人偏多，因为中老年人高血压多嘛，中老年人比较多。但是这个方子我也不敢给他长期用，我用了一段时间后，他这个湿热清了，火降了，我就给他换方了。

·血府逐瘀汤·

像这个方子我相信大家都用的很多，有的舌质有瘀斑的、舌下静脉曲张，脉细涩，或者这个月经有血块的，肝气郁结导致这种有瘀血的情况，可以考虑用。

·天麻钩藤饮·

这也是一个治疗失眠的一个好方，天麻钩藤饮的病机有一个肝阳上亢的情况，同时有肝肾亏损，它是由于肝肾亏损、肝阳上亢导致的失眠，它的舌质是偏红的、脉是弦的，当然也有很多舌质不红的，舌质是淡的，也是中老年人群偏多见。

宋.许叔微《普济本事方.卷一》论述不寐的病因说:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪、魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。清.唐容川《血证论.卧寐》说:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂、始入于肝”。

以上讲的都是从肝来论治失眠

·温胆汤·

温胆汤主证可以见到心悸、失眠、惊恐、眩晕、痰多、胃脘嘈杂、呕吐、口苦，舌苔或黄或者白而腻，脉滑等等。

温胆汤原文:“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。原文提示“惊悸不寐”为温胆汤主证，但是病因为气郁生涎，或者讲肺气郁闭、肝气郁结，都有可能。总之这是气滞导致了郁。同时我们可以看一下后世医家王孟英在《温热经纬.外感温热病》中讲到，“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄”。我们再看方子组成:半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹”。竹茹清热化痰，茯苓淡渗利湿，半夏燥湿化痰，陈皮芳香化湿，甘草调和诸药。后来我看温病的好多方子，感觉都是这个方子变化过来的，其实就是这个方子变化过来的。所以根据温胆汤这个病机及组方特点我有几个组方合方应用:

1、银马温胆汤(银翘马勃散合温胆汤)加上酸枣仁。

有一部分人，虽然是失眠为主诉，但是他也有肺气郁闭，上焦湿热的症状:如咽喉红肿疼痛，咳嗽，咳吐黄痰，就是上焦有湿热同时伴有痰饮。所以用这个组方宣发上焦肺气，肺气一宣，湿热得清，三焦气机顺畅，痰也会化，湿也会去，热也会化，所以病因去除掉了，失眠就更容易改善。

2、柴芩温胆汤

温胆汤体质或者说痰湿体质的人，他因为情绪紧张，有肝气的郁结的情况，气郁就会生痰，一个是肺气郁，一个是肝气郁，所以情绪有异常，按体质来说，这类温胆汤体质，我会合上小柴胡汤，或者再加龙骨牡蛎。

3、黄连温胆汤

《景岳全书.卷十八不寐》引用徐东皋语:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣”《黄煌经方使用手册》里面也讲了黄连温胆汤，胸闷烦躁、心悸失眠，心率快就加黄连，为什么心率快，这就是徐东皋的这个意思了。

4、《证治准绳》的十味温胆汤

我们看它的组成，温胆汤里面把竹茹拿掉了，加上了益气养血补心安神的人参、熟地、远志、五味子、酸枣仁等，在温胆汤里就有一个变化了，它由实向虚的转化了，它是由痰热、痰湿，因实致虚，导致出现了虚损的情况，气郁湿热的实证，导致出现了气郁痰阻，心血亏虚的虚实夹杂证。蒲辅周老先生就非常爱用十味温胆汤，而且他用的非常好，有兴趣可以看一下《蒲辅周医案》。

5、高枕无忧散

这也是温胆汤的一个变方，是温胆汤加了人参、麦冬、酸枣仁、龙眼肉、石膏，和十味温胆汤相比他的特点就在于石膏，多了石膏就可以清阳明气分的热，并且石膏能除烦，所以这个方子还是虚实夹杂的方子，特点在于气分热更盛，从舌象脉象来看可能舌象更红了，脉象更数了一点。这两个方子(十位温胆汤、高枕无忧散)从我理解来看，多多少少受到归脾汤的影响。

总之温胆汤类方病机复杂牵涉到的脏腑很多，从以上合方可以看出它不局限于肝胆，包括了心、肺、脾、胃、肾，所以临床治疗失眠应用是非常广泛的。

·归脾汤·

归脾汤的作用是益气补血，健脾养心的方子，补养心脾气血的，以方测证他有气虚血虚的症状:身体疲倦啊，胃口不好的，失眠健忘啊，女性月经不调啊。伍炳彩老先生应用这个方子比较突出的一点，他会问病人“你疲不疲劳?是不是越累越睡不着?”如果是，他就会用归脾汤。这个舌质它是偏淡的，胖的，边有齿痕，脉象偏弱的。归脾汤为什么治疗失眠效果好呢，内经里面讲“忧思则气结”，在现代社会生活中，很脑力劳动者，想问题过多，思虑过多，想问题过多，就会耗伤心脾之血，思伤脾，耗伤气血，另外还有一个“忧”的问题，“愁忧不解则伤意”。“心藏神，肝藏魂，肺藏魄，脾藏意，肾藏志。”伤意也是伤脾，忧思伤脾，归脾汤治疗失眠很多，和逍遥散治疗失眠有很多类似的地方，但有不同，逍遥散的病人他肝气郁结，也是想的多，有肝气郁结，如乳房胀痛症状。所以用归脾汤时我有三个加减法:

1、合上桂枝汤

如果归脾汤证的病人，他疲劳严重，手脚冷，出汗多，我会加上桂枝汤调和营卫，叫做归脾桂枝汤。

2、加龙胆草、丹皮，或者加丹皮，栀子

叫做加味归脾汤，这种郁结气结有化火的趋向，那么舌边尖有点红，有点烦躁，小便黄，加上清肝经的药物，也是肝脾心同治。

3、加上柏子仁、五味子

他心悸或者健忘特别严重，这里有柏子养心丸的意思在里面，我把它叫做柏味归脾汤。

·天王补心丹·

另外一个方子是天王补心丹，这个方子要和归脾汤鉴别一下。从组成上来看，他是一个养心安神，滋阴降火的方子。一般的方书都认为天王补心丹都有阴亏血少，症状见:心悸健忘，大便干燥，口舌生疮，胸口多汗，舌红少苔，其实并不是这样，很多天王补心丹证的病人，舌质是淡红的，甚至大便也没有干燥的。我用天王补心丹经常用于逍遥散和酸枣仁汤无效的病人，我会去试，往往会有很好的效果。

这个方子和归脾汤鉴别一下:归脾汤是心脾血虚、气虚，从气血津液、从阴阳来讲，偏阳一点，天王补心丹偏阴一点，它有心血虚，心阴虚的存在，看药物组成有针对虚火的药物，生地、玄参、天冬、麦冬，它有火，又不是很重，他没有用黄连黄芩之类药物，这个方子是气血津液同补的。它这个方子里面有两个药物值得非常重视，一个是桔梗一个是丹参，这个就是宣通气血啦，一个是气一个是血，桔梗走气，丹参走血。

·黄连阿胶汤·

是一个少阴热化证的，它这个水亏啊，火热比较重，我们说火炽，所以它这个一般舌象是偏红的，苔比较黄，比较燥，脉细数。这个方子我用的也很多，但是舌质不红的我也用，舌质淡的我也用，效果也好。但是这个方子小便有点黄、有点赤，因为它有热嘛。

所以它这个跟天王补心丹是需要鉴别的，那么怎么鉴别呢?黄连阿胶汤它心火是旺的，热是重的，比天王补心丹热要更重，阴要更亏，为什么呢?因为它用了这个黄芩、黄连来清心火清热，而不是用生地、玄参、天冬、麦冬之类来清虚火滋阴。但是它的阴也更亏了，它的水更亏了，所以它用了血肉有情之品来填补，用了阿胶、鸡子黄，所以这个方子是一个很有意思的方子。关于这个方子，吴鞠通讲过“邪少虚多者，不得用黄连阿胶汤之戒。”所以如果没有太多的火的情况下，就不能用这个黄连阿胶汤。跟黄连阿胶汤类似的一个方子就是猪苓汤

·猪苓汤·

好几年前，我跟夏兄一起去顾兄那里，有一个病人顾兄看了一段时间，那个病人又咳嗽又睡眠不好，后来我觉得他那个像一个猪苓汤证，顾兄问我用什么方子，那时我跟他说可以考虑一下猪苓汤，他想一想也觉得像，然后他用了，不过我也忘了问他治疗效果怎么样，其实我觉得当时用猪苓汤会比较有效果。伍炳彩老先生用猪苓汤治疗睡眠的也是蛮多的。猪苓汤它的病机是水热互结，又有湿热伤阴的情况，它导致的这个肾阴不能上济心火，导致的心肾不交，它跟这个黄连阿胶汤有类似的地方又有截然不同的地方，它的这个根本原因是水热互结伤阴。因为它这个有水湿，猪苓汤证它也口渴，但是饮得不多，不想喝水，所以这个也是猪苓汤证失眠的一个特点。所以这个猪苓汤证一般是小便不利，或尿血，我们讲这个肾盂肾炎啊，这个情况也有很多是失眠的病人，因为从这个方子组成我们就可以知道嘛，它有这个滑石、茯苓、猪苓、泽泻、阿胶嘛。所以它跟这个黄连阿胶汤还是很好鉴别的。

·麻黄附子甘草汤与桂加龙牡合酸枣仁汤·

这是小荣兄教我的。我说:“这个顽固性失眠很难治啊。”他说:“我教你一个方法，你让病人白天吃麻黄附子甘草汤或麻黄附子细辛汤，晚上吃桂加龙牡合酸枣仁汤，很多这种顽固性的失眠患者，我前面的那些思路无效的情况下，就考虑用这个方法，有的病人效果确实蛮好的。我觉得这个交替服药的方法很好用，用于治疗失眠它符合《内经》的精神，如《灵枢.大惑论》说:“卫气不得入阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛;不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”，同时在《灵枢.邪客篇》提出治法，“补其不足，泻其有余，调其虚实”

·真武汤·

真武汤治失眠，我只用过2次有效的，所以它这个规律我也没有摸索出来。当时根本看不出什么阳虚水泛，舌质还是偏红的，我用了其他方子也没有用的时候，我就用了真武汤，就是有用，所以规律找不出来，我也没办法去总结经验。但是我用过这个方子治好过失眠，但是什么原因，我也没有搞懂。现在有一些名家讲这种顽固性失眠，你用其他方法没有效果的情况下，可以考虑稍微用一点附子，给他兴一兴阳。

最后我想再讲下，失眠这个病是常见病，也是顽固性疾病，不能仅仅依靠于药物，也可以采用针灸治疗方法，同时对病人要采取精神疏导的方法，要求其适当的增加体育锻炼，增强体质、持之以恒，促进身心健康。另外在服药方法上应该采取许叔微的观点:“日午夜卧服”，药汁也应该浓缩，否则小便频繁也会对睡眠有影响。

本文经“《经方》编辑室”审订。