糖尿病肾病中医药治疗与调理

谈谈糖尿病肾病的中医药治疗与调护

北京中医药大学东直门医院主任医师 教授 博士生导师 赵进喜

糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化症，是一种继发于糖尿病的肾病，目前已经逐渐成为引起终末期肾衰尿毒症的主要疾病，已经成为患者家庭和社会的日益增长的巨大的经济负担。西医治疗该病主要强调低蛋白饮食、降糖、降压、降脂治疗。许多患者会在出现蛋白尿十年后逐渐走向肾衰，最终往往需要接受透析和肾移植治疗。中医治疗糖尿病肾病有一定优势，所以受到国内外关注，我国政府更是从“九五”开始，就把糖尿病肾病的中医药防治作为科技攻关计划项目，取得了一系列研究成果，初步显示出了中医药的独特优势。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科赵进喜

糖尿病肾病是如何不断进展的？

糖尿病肾病相当于中医学“消渴病”继发的“尿浊”、“水肿”、“胀满”、“肾劳”、“关格”，与古代所谓“肾消”也有密切相关。著名中医吕仁和教授统称之为“消渴病肾病”。其中，早期糖尿病肾病患者，临床缺少特异性症状，仅仅表现为尿微量白蛋白的排出率增加，按中医的说法，是久病肾气亏虚，肾精不固，精微下流所致。临床期糖尿病肾病，肾气虚进一步加重，所以尿常规化验可以表现为蛋白阳性，更由于肾主水，肾虚气化不行，则水湿内停，所以可以表现为尿多浊沫、水肿，严重者可以表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿、胸水、腹水，即所谓“肾病综合征”表现。这种情况下，如果失于正确治疗，病情就会进一步加重，肾虚会按照虚损劳衰不断加重的趋势，呈加速度发展，气虚，阴虚，气阴两虚，可以进展为气血阴阳俱虚，肾元虚衰，则肾之脏真之气大伤，肾主一身气化的功能失常，必然会导致湿浊邪毒内留，相当于尿毒症毒素，进一步可以阻滞气机升降出入，壅塞三焦，耗伤气血，损伤五脏，所以临床可以表现为食欲减退、脘腹胀满，大便不畅，浮肿尿少，恶心呕吐，皮肤瘙痒，肢体酸痛，腿脚抽筋，烦闷嗜睡等一系列复杂症状，这就是所谓尿毒症了，中医学称之为“肾劳”、“关格”。

糖尿病患者为什么会发生糖尿病肾病呢？

现代医学认为与糖尿病患者高血糖、体内内分泌代谢紊乱、肾小球超滤和肾小球毛细血管高灌注、非酶性糖基化作用及遗传因素有关。高血糖基础上形成的肾小球高滤过，使肾小球系膜细胞受刺激而增生，伴随着系膜细胞基质增生，加之糖尿病时，肾小球毛细血管基底膜蛋白因非酶性糖基化作用而肥厚，最终则导致毛细血管基底膜弥漫性增厚和系膜基质结节样增生，从而出现肾小球硬化症的弥漫性病变和结节性改变。中医学则认为糖尿病肾病病因除与长期消渴病高血糖有关外，与体质因素（素体肾亏，或后天劳倦过度伤肾）、情志郁结（郁怒不解，思虑过度）、饮食失宜（过食肥甘厚味、醇酒、辛辣、豆类，或咸味）也密切相关。由于糖尿病始终贯穿着热伤气阴基本病机，内热伤阴耗气，可致气阴两虚以致阴阳俱虚，久病入络，热结、气滞、血瘀、痰湿诸多病理因素互相影响，日久在肾之络脉形成“微型癥瘕”，则可致肾体受损，肾用失司，导致糖尿病肾病发生。实际上贯穿着气虚血瘀病机，并按虚、损、劳、衰的规律发展。病本在肾，进而涉及肝、脾、肺，心，终可致五脏俱病。病性多虚实挟杂。早中期气阴两虚为主，或表现为阳虚，阴阳俱虚，临床晚期肾功能不全者，湿浊邪毒内生，气血受伤，可表现为气血阴阳俱虚。

糖尿病肾病如何进行分期辨证治疗？

基于中医对糖尿病肾病不同阶段病机的认识，临床我们主张“防治结合，寓防于治，分期辨证，综合治疗，全程干预”。具体说可以针对糖尿病肾病早中期和晚期肾功能不全不同病机特点分别进行辨证治疗。

糖尿病肾病早中期的治疗，由于普遍存在肾气不足，本虚证可兼有阴虚、阳虚，或阴阳两虚，辨证可分为三型，其中气阴两虚最为多见。标实证有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热之分，辨证可分为六候，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也比较为多见。糖尿病肾病中期，还常表现为水湿、停饮证，共八证。总的治疗重视益气活血补肾治法，并强调辨证论治、化瘀散结。如曾治程某某，男，63岁，住北京市某企业干部。初诊：1997年4月7日。主因口渴多饮、疲乏无力10年，双下肢轻度浮肿月余来诊。患者既往体健，体形偏胖，食欲好，工作能力较强，10年前体检发现糖尿病，近期出现腿肿、麻木，视物模糊，查尿蛋白2+，西医诊断为临床期糖尿病肾病，并神经病变、视网膜病变，服用优降糖合二甲双胍，血糖控制尚可。刻下：咽干，食欲好，腰膝酸软无力，双下肢浮肿、麻木，周身疲乏，大便偏干。诊查：舌质暗红，苔薄黄，脉象细滑。辨证为肾气阴两虚，络脉瘀结。治拟益气养阴,化瘀散结为主。处方：生黄芪、生地、沙参、夏枯草、丹参、鬼箭羽、莪术、生大黄等。服药30剂，口渴疲乏减轻，仍浮肿,大便每日1次，尿蛋白（+），原方加石苇、猪茯苓。30剂口渴、腰酸症状消失，舌质不红，苔黄减，脉象细略弦，化验尿蛋白（+）。守方治疗， 1997年6月29日复诊，化验尿蛋白阴性。继续守方治疗直至1997年11月25日。病情持续稳定，精神状态良好，化验尿蛋白阴性，血肌酐指标正常。这位患者就是糖尿病肾病早中期，治疗重在益气养阴补肾，清热、化痰、解郁、活血，以化瘀散结，坚持长期治疗，所以取得了很好疗效。

糖尿病肾病晚期肾功能不全的治疗，由于肾元虚衰、湿浊内生，普遍存在气血亏虚，本虚证可兼有阴虚、阳虚，甚或气血阴阳俱虚，三者均存在气血之虚，辨证可分为三型。标实证除可表现为早中期八证外，更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血、浊毒伤神，患者普遍存在湿浊内留证候，辨证共分十二候。治疗当以保护肾功能为中心，重视益气养血、补肾培元、泄浊解毒，但是由于糖尿病肾病发展到这一阶段，肾元虚衰，肾之脏真之气已伤，单纯补肾往往难以取得良好疗效，所以我们临床更强调健脾和胃，肾为先天之本，脾胃为后天之本，补后天可以养先天。考虑到正邪关系，我们同时也非常重视选用大黄等泄浊解毒。这就是所谓“护胃气即所以护肾元”、“泄浊毒即所以保肾元”。实际上体现着我们治疗肾病一贯倡导的“三维护肾”之“前后同治”、“前后分消浊毒”的治疗思路。李某某，女，62岁，住北京市宣武区。初诊：1996年11月18日。主因口渴疲乏10年，加重伴恶心呕吐1年来诊。患者发现糖尿病10年，发现糖尿病肾病肾功能不全1年，既往还有皮肤黑色素瘤病史。刻下：恶心呕吐、心悸胸闷、气短不足以息，伴周身瘙痒、双下肢浮肿，小便不利。目前已应用胰岛素，日用量59单位，血糖仍控制不满意，生活不能自理。遂求中医诊治。诊见面色残黄，肌肤甲错，遍身抓痕，爪甲色淡，舌质淡暗，苔腻，脉象沉细，化验血肌酐3.9mg/dl，尿素氮52 mg/dl，血色素7.2g/dl。辨证为肾元虚衰，浊毒内停，胃气失和，气血受损，宗气虚陷，血瘀水停。治法先拟补气养血、升阳举陷、泄浊和胃，兼以活血利水、化湿止痒。处方：生黄芪、  知母、  升麻、  柴胡、  陈皮、半夏、 丹参、炒葶苈子、土茯苓、石苇、地肤子、苦参，送服尊仁保肾丸。服药15剂，气短心悸减轻，大便每日3次，30剂药尽，心悸、气短、瘙痒等症状明显好转，仍述恶心，时有呕吐，调方当归补血汤合二陈汤加味，送服尊仁保肾丸，30剂恶心明显减轻，精神状态良好，生活已能自理。复查血肌酐1.7 mg/dl，尿素氮28 mg/dl，血色素100g/dl。效不更方。直至1997年2月18日。服药三十剂，血色素升至11.2g/dl。停中药汤剂，继续服用保肾散（大黄粉等），每日12 g，分三次温水冲服。坚持服用两年，病情稳定。每日用胰岛素32单位，血糖控制良好。其后，停用中药。停药3年后随访，病情持续稳定。这位患者即糖尿病肾病肾功能不全患者，表现为恶心呕吐，周身瘙痒，双下肢浮肿，小便不利，是肾元虚衰，浊毒内停，胃气失和，气血受损。心悸、胸闷、气短症状突出，气短不足以息，动则喘甚，是宗气虚陷，所以治用升陷汤加味，同时加用和胃、泄浊、活血、利湿、解毒药。其后虽该方当归补血汤、二陈汤加减，但基本思路不变，长期坚持服用中药汤剂和保肾丸等，仍为泄浊解毒、保护肾元之意，所以取得了满意疗效。

糖尿病肾病患者应该如何进行自我调护？

糖尿病肾病的调护，包括心理调护、运动和饮食调护三方面，临床上也应该根据糖尿病肾病分期，常用相应的调护措施。

早期糖尿病肾病患者的心理教育：应该使病人和家属了解，本症早期是糖尿病严重并发症的开始，将逐渐进展为肾衰尿毒症，以引起重视。同时应使病人和家属了解，早期病人合理防治，症状可以减轻，指标可以降低，甚至可恢复正常，以减轻心理负担。活动量：糖尿病肾病早期病人可进行轻体力活动或休息，但应避免重度活动。饮食调护：糖尿病肾病早期病人应尽量少吃或禁食豆类食品，并适当减少主食。增加优质蛋白质(牛奶、鸡蛋等)。每日蛋白质摄入总量应少于糖尿病饮食蛋白质供给量的20%。具体用量，可据标准体重、体型等计算。

中期糖尿病肾病患者的心理教育：应该使患者及家属了解，病到中期病情已进入较严重的阶段。但也有可能存在可逆因素，如合并感染性疾病，或服用肾毒性药物、进食高蛋白饮食等。要使病人重视，认真配合医生治疗，努力解除不利因素，减轻肾脏负担，或可使已受伤害的肾脏恢复。活动量：糖尿病肾病缓慢进展的病人，可进行轻体力活动，但应量力而行，不能勉强行事。生活中坐、卧、立、走，以卧为优。因为卧位有利于肌肉放松，有利于改善肾血流量。饮食调护：总热量按体力活动强度及体型，标准体重计算。蛋白质摄入总量宜控制。忌食豆类食品，严格限制主食。优质蛋白应占蛋白质摄入总量50%以上，以牛奶和鸡蛋为最好；脂肪一般在25～40g/日，视体型增减。适当多给高碳水化合物食品，若血糖升高则调整胰岛素用量。有水肿者，应注意低盐饮食。

晚期糖尿病肾病患者的心理教育：糖尿病肾病病至晚期，已发展为肾衰甚至尿毒症，病人和家属普遍存在悲观情绪，所以医生必须综合分析，除外各种可逆因素，认真做出诊断。应科学地向病人及家属交待病情，简单明确地告知治疗方案，争取医患合作，稳定病人情绪，使其了解保持乐观情绪对提高生存质量、延长生存时间的重要意义。活动量：一般说来，应该量力而行，平卧最好。静可做“内养功”，动可做“气功八段锦”。因为“气功八段锦”姿势多变，锻炼过程中可快可慢，可多可少，可急可缓，可轻可重，再加上“内养功”的调息运气，容易放松入静，使全身的经络疏通，气血流畅，所以非常适宜于该期患者。饮食调护：饮食摄入总热量的计算同中期糖尿病肾病患者。蛋白质以牛奶和鸡蛋蛋白为主，植物蛋白应尽量减少。蛋白质供给量：蛋白质分配：根据内生肌酐清除率确定。Ccr40--50ml/min:45～40g/日；Ccr>30--40ml/min:40～35g/日；Ccr15--30ml/min: 35～30g/日；Ccr15ml/min以下，20-30g/日。饮食治疗原则：优质低蛋白饮食、适当碳水化合物低脂饮食、高钙低磷饮食、高纤维素饮食。

    作者简介：赵进喜博士，北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任、主任医师、教授、博士生导师，国家中医药管理局内分泌重点学科带头人和国家中医药管理局糖尿病肾病重点研究室主任，兼任世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长，中华中医药学会糖尿病分会副主委等职。为国家“十五”科技攻关和“十一五”科技支撑计划糖尿病肾病项目负责人，全国优秀临床人才，百名杰出青年中医，霍英东教育基金会青年教师奖获得者。周四下午应诊。