心肌损伤(myocardial injury or myocardial damage)和心肌炎

心肌损伤(myocardialinjuryormyocardialdamage)和心肌炎是儿科临床医生在日常工作中时常应用的两个诊断用语，心肌酶谱和心肌肌钙蛋白也是经常检查的化验项目。近年来心肌损伤生化标志物的种类及检测方法不断更新，临床应用也取得许多新进展。目前在儿科临床上传统的心肌损伤标志物——心肌酶及其同工酶仍在广泛地被应用，心肌损伤新的生化标志物——肌钙蛋白(troponin，Tn)和高敏肌钙蛋白的应用逐渐增多，已成为心血管疾病的常规检测项目。但迄今为止仍有部分儿科医生对心肌酶及其同工酶的临床意义缺乏全面认识，对如何准确判读化验结果尚存在一些认知误区。当前心肌损伤和心肌炎被过度诊断、过度治疗的现象并不少见，同时对心肌损伤新的生化标志物缺乏深入的了解，相关知识掌握较少。因此有必要学习当今有关进展，用正确的认知指导我们今后日常诊疗工作，进一步提高对心肌损伤及心肌炎的诊治水平。

1心肌损伤的概念及儿童心肌损伤的常见原因

1.1心肌损伤的概念

心肌损伤也有人称之为心肌损害。实际上，心肌损伤并不是一个独立的疾病，它可由许多病因引发，并见于不少疾病之中。从组织病理学角度，心肌损伤的实质是指心肌细胞的水肿、变性、坏死，肌原纤维断裂、溶解，严重者病变甚至波及线粒体等细胞超微结构，严重的心肌损伤可导致心脏和机体其他脏器组织的功能障碍。

广义地说，心肌细胞分二类：一类是普通的心肌细胞，包括心房肌、心室肌，具有兴奋性，执行收缩功能，也称为工作细胞；另一类为自律细胞，是一些特殊分化的心肌细胞，组成心脏的起搏传导系统，主要包括P细胞、浦肯野细胞等，具有兴奋性、传导性和自律性，但不具有收缩功能。

根据以上介绍，不难理解严重的心肌损伤可影响心肌的收缩功能，进而引发心功能不全和(或)心源性休克；另一方面严重的心肌损伤也可因心脏起搏传导系统受累导致各种心律失常的发生。

1.2儿童心肌损伤的常见病因

儿童心肌损伤的病因与成人不完全相同，其病因很多，不同的患儿病因各异。在临床上遇到心肌损伤病例，应尽量寻找并明确病因，因为对心肌损伤的处理，病因治疗是重要的措施。

1.2.1感染

感染是引发儿童心肌损伤最常见的病因，其中尤以病毒感染为多。目前发现有20余种病毒可引发心肌损伤。其次是细菌感染，特别是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌感染等引发的血流感染，易并发心肌损伤，最近有学者提出了"脓毒症心肌损伤"的概念。另外，近年来肺炎支原体感染有增多趋势，少数病例可合并心肌损伤。

1.2.2缺氧、缺血

重症肺炎、呼吸窘迫综合征、各种原因导致的窒息、心脏呼吸骤停等引发的机体缺氧都可产生心肌损伤；重度贫血以及冠状动脉狭窄、血栓形成或栓塞、冠状动脉起源异常等都可发生心肌缺血进而导致心肌损伤；各种类型的休克、重症心力衰竭、快速性心律失常等也可因冠状动脉供血不足出现缺血性心肌损伤。

1.2.3风湿免疫性疾病

在儿科临床上风湿免疫性疾病并不少见，其中幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎和多发性肌炎、过敏性紫癜、川崎病、多发性大动脉炎、结节性动脉周围炎等有时可引发心肌损伤。

1.2.4药物的心脏毒性

不少药物具有心脏毒性，包括抗肿瘤药、某些抗风湿药、解热止痛药、抗精神病药等，其中尤以柔红霉素、阿霉素等蒽环类抗肿瘤药最常见。

1.2.5中毒

在临床上因中毒引发的心肌损伤有时也能见到，其中较常见的有一氧化碳中毒(煤气中毒)，有机磷等农药中毒，毒蕈等食物中毒等。

1.2.6内分泌疾病

甲状腺功能亢进症或机能减退症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、库兴综合征等有时也可引发心肌损伤。

1.2.7白血病及其他恶性肿瘤

发生心肌浸润，进而导致心肌损伤。

1.2.8遗传代谢病

糖原累积症Ⅱ型(pompe病)、原发性肉碱缺乏症，黏多糖病、线粒体心肌病等均可发生心肌损伤，导致心脏扩大、心功能不全。

2心肌损伤生化标志物在儿科临床应用中的几个问题

2.1心肌损伤生化标志物的概念

心肌细胞损伤后，心肌细胞内的各种成分，包括多种酶类、蛋白质及其他大分子物质被释放入血，其中某些成分较为特异和敏感地反映心肌损伤，称为心肌损伤生化标志物(biochemicalmarkers)。

一个理想的反映心肌损伤的生化标志物应具备以下特点：(1)具有高度的心肌特异性，即主要或仅存在于心肌组织，在正常血液中不存在；(2)心肌损伤后迅速升高且持续时间较长，能早期被检测出、诊断窗口期长；(3)具有高度敏感性，能评估微小病变；(4)有助于判定病变范围大小、病情程度及预后；(5)检测方法简便、迅速；(6)其应用价值已被临床证实。

2.2对心肌损伤传统标志物——心肌酶及其同工酶的再认识[1,2,3,4,5,6,7,8]

心肌酶谱作为心肌损伤标志物曾在1960至1970年代对心肌缺血性损伤的诊断发挥了重要作用，尽管近年来已有cTn等新的心肌损伤标志物出现，目前国内各级医院仍在开展心肌酶谱检测，如何正确解析和判定心肌酶谱的化验结果，仍然是儿科医生必须面对的课题。

心肌酶组织特异性较差、心肌酶升高并不都提示心肌损伤：心肌酶谱通常包括AST、LDH、CK、α-HBDH和CK-MB。众所周知，上述心肌酶并不是心肌组织所特有，它们广泛地分布于人体的许多脏器和组织中，因此缺乏组织特异性，不少脏器组织损伤都可引发心肌酶升高。在儿科临床上，单纯心肌酶升高不能认定为心肌损伤。心肌酶的同工酶如CK-MB、LDH1、LDH2的组织特异性有明显提高，对判定心肌损伤临床价值较大。

AST以前曾称为谷草转氨酶(GOT)，在肝脏、骨骼肌、心脏、肾脏中含量最多，脑、胰、肺等脏器组织中也含有AST，红细胞中含的AST量约为血清中的10倍。因此人体内许多脏器组织受损后，尤其是肝病、肌病、溶血等都可导致AST升高，故目前已不主张把AST作为心肌损伤标志物。

LDH也广泛地存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾、肾、红细胞等组织细胞的胞浆和线粒体中。能引起各器官组织损伤的许多疾病都可导致LDH总活性的增高。LDH含有M、H两种亚单位(亚基)，它们按不同的比例组成四聚体，形成5种不同的同工酶：H4(LDH1)、MH3(LDH2)、M2H2(LDH3)、M3H1(LDH4)、M4(LDH5)。这5种同工酶在各组织中的分布显著不同。由于LDH同工酶具有较高的组织特异性，不同组织含有各异的LDH同工酶形式，故通过检测LDH同工酶可帮助临床医生进一步推断病变部位。一般认为LDH1≥40%，LDH1/LDH2>1.0则提示存在心肌损伤。

CK以前曾被称为磷酸肌酸激酶(CPK)，主要存在于需要大量能量供应的组织中，如骨骼肌、心肌、脑及肾曲小管等。CK由M、B两个亚单位组成二聚体，进一步形成3种异构同工酶：CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)、CK-MM(CK3)。骨骼肌中主要含CK-MM，占98%～99%，心肌中CK的80%为CK-MM，15%～25%为CK-MB，也有人认为心肌中的CK-MB含量可达总CK的25%～40%。脑、胃肠、肺、膀胱、前列腺、子宫、甲状腺等器官组织主要含CK-BB，肝脏和红细胞中测不出CK。就CK-MB而言，它主要分布在心肌内，在骨骼肌和脑中也有少量，仅占CK的1%～2%。3种CK同工酶有不同的组织分布，检测同工酶可以帮助判定病变部位。CK总活性的检测方法目前常用酶耦联法，CK-MB的检测方法目前以免疫抑制法为主(该法检测CK-MB活性应<25U/L)。在分析CK及CK-MB升高的临床意义时，常看CK-MB/CK比值的变化。如果CK-MB用酶活性法时，此比值称为百分CK-MB(CK-MB%)，当CK-MB用质量法时，该比值称CK-MB百分相对指数(CK-MB%RI)。通常CK-MB活性(U/L)/CK比值<4%，CK-MB质量(μg/L)/CK(U/L)比值<5%，若比值在6%～25%之间，CK-MB增高多考虑为心肌损伤所致。

在儿科临床上有时会看到CK和CK-MB检测值都明显增高的病例，除见于重症心肌炎、缺血性心肌病变等疾病外，更多见于进行性肌营养不良、感染后良性肌炎、运动性横纹肌溶解症等肌肉病变，此时CK-MB及CK-MB/CK比值可明显升高(>5%)，但并不表明心肌损伤，心电图、心脏超声检查往往正常，对这些病例不应按心肌损伤处理，当CK检测值>450U/L时可诊断为高肌酸激酶血症，有时CK>10000U/L，甚至>100000U/L，若能除外上述心肌和骨骼肌病变，且持续3个月以上时可考虑是否为特发性高肌酸激酶血症。

α-羟丁酸脱氢酶(α-HBDH)：目前国内部分医院检测心肌酶谱包含α-HBDH。本检查实际上是用α-羟丁酸代替乳酸或丙酮酸做底物测LDH总活性。故检测α-HBDH与检测LDH及其同工酶的意义相似。心肌损伤时，α-HBDH多升高。

2.3心肌损伤新的生化标志物——Tn及其临床应用[9,10,11,12,13,14,15]

Tn是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组与横纹肌收缩有关的调节蛋白，由3种亚单位组成：肌钙蛋白T(TnT)、肌钙蛋白I(TnI)和肌钙蛋白C(TnC)。不同来源的Tn具有组织特异性。心肌Tn(cTn)与骨骼肌Tn(sTn)除TnC亚单位外各有自己的编码基因，具有独立的抗原表位，之间几乎没有免疫交叉反应，特异性很高。

2.3.1心肌TnT(cardiactroponinT，cTnT)

cTnT在心肌细胞内约6%～8%以游离形式存在于细胞浆中并为可溶性，另80%～94%则以结合形式存在于肌原纤维上(为结构蛋白)。在心肌细胞膜完整情况下，胞浆中的cTnT很难逸出，故在血清中cTnT含量很少(0～0.3μg/L)，一般低于0.1μg/L，几乎测不到。当发生心肌损伤时，因细胞膜通透性增加或受破坏，胞浆中呈游离形式的cTnT首先释放入血，血清cTnT呈迅速而短暂性升高。如果损伤严重发生心肌细胞坏死时，以结合形式存在的cTnT从肌原纤维上分解下来并不断释放入血，导致血清cTnT持续性升高。

在心肌损伤急性期，血清cTnT检测值均高于参考值上限，敏感性可达100%。有研究表明发生轻微心肌损伤时，检测血清cTnT多明显升高，而CK-MB活性仍处于正常范围内，提示检测血清cTnT对发现心肌微小损伤的敏感性高于CK-MB。如前所述，cTnT与骨骼肌中的TnT几乎没有免疫交叉反应，而心肌中的CK-MB与骨骼肌中的CM-MB有12%同源性，存在一定的免疫交叉反应，即血清CK-MB增高对判断心肌损伤可有假阳性，因此cTnT的特异性高于CK-MB。

2.3.2心肌TnI(cardiactroponinI，cTnI)

cTnI的研发和临床应用稍晚于cTnT。cTnI和cTnT一样都是cTn的一个亚单位，属抑制性蛋白，其有自己独立的基因编码。cTnI中约有40%氨基酸的排序与骨骼肌的sTnI不一致，因此cTnI也是为心肌所特有，仅存在于心室肌和心房肌中。

cTnI在心肌内存在的方式与cTnT相似，约有3%～6%以游离形式存在于胞浆中，其余部分则以结合方式存在于肌原纤维上。正常人血清中cTnI含量很少。用不同方法测定正常参考值上限也有差异，0.03～0.05μg/L不等。目前较常用的检测方法有放射免疫法、酶联免疫法、酶免疫化学发光法等。

发生心肌损伤时，心肌中cTnI的释放入血过程类似于cTnT。与CK-MB相比，cTnI、cTnT在心肌中含量较多，相对分子质量偏小。心肌损伤后易在血清中测出，故较敏感，有利于检测出微小损伤，若检测试剂选择合适，其特异性也高于CK-MB。

2.3.3高敏cTn(highsensitivitycardiactroponin，hs-cTn)

也称超敏cTn。传统的cTn检测方法由于灵敏度相对不高，难以检测出血清中低水平的cTn，对轻微心肌损伤可能导致延误诊断、漏诊或误诊；另外传统的cTn检测方法的精密度也无法达到在参考范围上限第99百分位值的不精密度即变异系数(CV